摘  要
附子是一味極為常用的中藥,具有回陽救逆、補火助陽、散寒除濕之功。用之得當(dāng)，確能救生命于垂危。然附子有毒，因而限制了它在臨床上的應(yīng)用。筆者通過臨床實踐，超大劑量應(yīng)用附子多例少則30g,多則300g),從未發(fā)生一例中毒現(xiàn)象。而其要在于嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)證：確為寒證、陽虛證，所謂“大寒必用大熱”。若為熱證、陰虛證，用之毫厘，亦可導(dǎo)致中毒，甚則斃命。本文通過以麻黃附子細(xì)辛湯為主、重用附子治療臟寒頸痛、太陽少陰兩感證、坐骨神經(jīng)痛等例，足證附子應(yīng)用之安全性。
關(guān)鍵詞  附子  超大劑量  寒證  熱證  麻黃附子細(xì)辛湯

附子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品。大辛大熱，有毒，具回陽救逆、補火助陽、散寒除濕的功能。繆希雍謂其“乃是退陰寒，益陽火兼除寒濕之要藥，引補氣血藥入命門，益陽火之上劑（《本草經(jīng)疏》）?！标愋迗@謂其“火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥（《本草經(jīng)讀》）?！睆堝a純亦謂其“為補助元陽之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散。凡凝寒痼冷之結(jié)于臟腑、著于筋骨、痹于經(jīng)絡(luò)血脈者，皆能開之、通之（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。”張雷山：“附子本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)絡(luò)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治（《本草正義》）?！睆埦霸溃骸埃ǜ阶樱┐竽芤饸w源，制服虛熱，善助參、芪成功，尤贊術(shù)、地建效，無論表證里證，但脈細(xì)無神氣虛無熱者所當(dāng)急用（《本草正》）?！蹦咧熘儯骸案阶樱仃枤?，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸源，則浮游之火自熄矣（《本草匯言》）。”吳綬：“附子乃陰證要藥，凡傷寒傳變?nèi)帲爸泻畩A陰，雖大熱而脈沉必用之?；蜇世涓雇?，脈沉細(xì)，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功（引自《本草綱目》）?！庇纱丝梢姡阶又秒m多，然其要則為真寒（外寒、里寒）及真陽真火不足，所當(dāng)急用，必要時尚需超大劑量應(yīng)用，以利迅速康復(fù)?，F(xiàn)將筆者在臨床中超大劑量應(yīng)用附子治療臟寒頸痛、太陽少陰兩感證、坐骨神經(jīng)痛等例報道如下：
1． 臟寒頸痛  張某，女，42歲，于2006.3.10.就診。素有頸疾，突于前日感寒，以致頸痛加劇，難以轉(zhuǎn)側(cè)，且需人以重物擊打或踩其背方能緩解?？淘\：舌苔白、質(zhì)淡白而邊現(xiàn)齒痕，脈左手浮緩小緊、右手沉細(xì)無力。此為陽虛已極、陰寒內(nèi)盛、復(fù)加外感所致，治宜溫散風(fēng)寒、回陽救逆，方用桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯加味：當(dāng)歸10g 、黃芪30g 、桂枝30g 、芍藥15g 、附子60g（先煎1小時）、細(xì)辛10g（后下）、干姜30 g、肉桂10g（后下）、羌活10g、炙甘草30g、生姜五片、大棗八枚，水煎服，一日一劑，3劑。服后一劑痛減，兩劑若失，三劑而愈。
按： 此例獲效奇佳，關(guān)鍵在于抓住陽虛寒盛這個要點，重用大劑散寒回陽藥，故能獲效。
2． 太陽少陰兩感證  陳某，女，48歲，于2006.2.25.就診。素有咽疾，近日感冒已有十余日，打針輸液非但未見其效，反而愈來愈劇。今見頭痛鼻塞、咽痛怕冷，咳嗽多痰?？淘\：舌苔白膩，舌質(zhì)淡而邊現(xiàn)齒痕，脈左手浮緩小緊、右手沉細(xì)而微。診為太陽少陰兩感證。治宜溫陽散寒、化痰通竅，方用桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯加味：桂枝30g、芍藥15g、麻黃10g、附子30g（先煎30分鐘）、細(xì)辛10g（后下）、干姜15g、半夏10g、肉桂10g（后下）、白芷10g、辛荑6g（后下）、炙甘草15g、生姜五片、大棗八枚，水煎服，一日一劑，3劑。服藥后癥狀減輕，后附子逐漸加至150g，共服十余劑而愈。
按： 近人一見咽痛，即以其為火性炎上，必以大劑量清熱解毒或抗菌消炎藥以治之。豈知陽虛之人愈用陽愈虛，必致格拒。本例頭痛怕冷，舌質(zhì)淡而邊現(xiàn)齒痕，脈沉細(xì)而微，顯系陽虛之證，故以大劑麻黃附子細(xì)辛湯加味以治之。
3． 坐骨神經(jīng)痛  孟某，女，56歲，于2005.2.10.就診。言其患坐骨神經(jīng)痛已有數(shù)月，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，未見明顯效果，故來求治?？淘\：舌苔薄白、舌體瘦小、舌質(zhì)嫩紅而邊現(xiàn)齒痕，脈細(xì)微、略帶小緊。此乃陰陽俱虛，復(fù)被寒邪，經(jīng)絡(luò)痹阻所致。治宜溫補陰陽氣血、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，方用桂枝合麻黃附子細(xì)辛湯加味以治之：桂枝30g、白芍15g、麻黃10g、附子30g（先煎30分鐘）、細(xì)辛10g（后下）、干姜15g、當(dāng)歸10g、黃芪30g、白術(shù)15g、茯苓15g、熟地30g、山萸肉15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、肉桂15g（后下）、黃連6g、木香10g、生山楂20g、威靈仙30g、絲瓜絡(luò)30g、炙甘草15g、生姜五片、大棗八枚，5劑，水煎服，一日一劑。方畢，患者因素覺夜熱少寐而懼怕附子，未敢用藥。輾轉(zhuǎn)兩月余，于2005.5.6.復(fù)求治于余。察其脈觀其舌，復(fù)如其故，仍執(zhí)前方與之。服至藥盡，其痛大減，后依前方加減，附子漸增至250g，共計20余劑，其疾告痊。
按： 本例雖然素覺體熱，舌體瘦小而紅，然其苔白質(zhì)嫩而現(xiàn)齒痕，脈帶小緊，皆系陽虛寒盛之明證，故當(dāng)以大劑熱藥以逐其寒，其疾乃克。
小結(jié)  關(guān)于附子之用量歷代醫(yī)家皆有探討，如李時珍謂“烏、附毒藥，非病危不可用，而補藥中少加引導(dǎo)甚捷。有人才服錢匕即發(fā)燥不堪，而昔人補劑用為常藥。豈古今運氣不同耶？荊府都昌王，體瘦而冷，無他病，日以附子煎湯飲，兼嚼硫黃，如此數(shù)歲。蘄州衛(wèi)張白戶，平日服鹿茸、附子藥，至八十余，康健倍常。若此數(shù)人，皆其臟腑稟賦之偏，服之有益無害，不可以常理概論也（《本草綱目》）。”其實，時珍所言之稟賦實乃今之體質(zhì)。依此推之，體寒即陽虛之質(zhì)，故日啖附子而無恙，體燥即陰虛之體，雖啖數(shù)分亦煩躁不堪。所以超大劑量應(yīng)用附子，要在分清陰陽虛實寒熱，確屬陰證寒證，量其情節(jié)，但用無妨。若屬陽證熱證，用之毫厘，亦足斃命。
    近代名醫(yī)吳佩衡擅長超大劑量應(yīng)用附子，其經(jīng)驗系統(tǒng)歸納十個方面：1.助陽解表，扶正祛邪，代表方是麻黃附子細(xì)辛湯，附子用量為30g；2.益火之源，回陽救逆，代表方是四逆湯，附子用量至每日120g；3.溫補脾陽，燥濕運土，代表方是附桂理中湯，附子一般用量為30-60g；4.溫陽托毒，活血通滯，代表方是陽和湯，附子用量為60g；5.溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)止痛，以烏頭煎化裁，附子劑量常用為60g；6.溫補陽氣，振奮心陽，代表方是附子湯，附子用量為30-120g；7.暖水燥土，溫陽止瀉，代表方是四神丸，附子用量為30-60g；8.祛痰止咳，溫化痰飲，代表方是附子加苓桂術(shù)甘湯，附子常用量為30-60g；9.溫暖胞宮，調(diào)經(jīng)止痛，常以桂枝茯苓丸化裁，附子用量為30-60g；10.滋養(yǎng)補虛，溫通寒結(jié)，多用于老年寒性便秘，以附子理中丸化裁，附子常用量為60g。吳老在超大劑量應(yīng)用附子時，特別強調(diào)須久煎，以煎液不麻口為度。而且服藥后3-4小時內(nèi)忌食生冷，避風(fēng)寒[張壽，等，云南中醫(yī)雜志，1982；（5）；1]。
    據(jù)此，附子雖然有毒，只要確切掌握其適應(yīng)證，超大劑量應(yīng)用附子應(yīng)當(dāng)是安全的。但在具體應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點：1.必須久煎，以0.5
-4小時為宜，具體標(biāo)準(zhǔn)是煎液不麻口，目的是降低 或消除其毒性；2.劑量應(yīng)逐漸加大，不可盲目地一次性 加大劑量；3.適應(yīng)癥必須明確，必須是寒濕之證；4.必須清楚地了解和掌握附子的毒性和中毒反應(yīng)及其救護措施；5.服藥期間應(yīng)禁酒、避風(fēng)寒、禁食生冷。