[原文]
    太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。(44)
    [提要]論表證未解者宜汗忌下的治療法則。
    [解析]病在表者，法當(dāng)汗解，病見里實，法當(dāng)攻下，此為治療的常法。即使表里證同見，—般情況下也應(yīng)遵照先表后里的治療原則。本條云“外證未解，不可下也”，言外之意，外證已解，即可攻下，故應(yīng)屬表里同病。太陽病，凡外證未解，又有大便不通的，不可先用攻下。如先行攻下，損傷里氣，易致變證。由于違反了先表后里的原則，屬于誤治，故稱“下之為逆”。此時應(yīng)先解表，待表解后，如里實尚在，始可攻下。此正如徐大椿《傷寒論類方》所說，“此禁下之總訣，言雖有當(dāng)下之證，而外證未除，亦不可下，仍宜解外而后下之”?！坝馔庹?，桂枝湯”，指外邪未解，而兼里實不大便者，宜用桂枝湯治療。因桂枝湯既可解肌祛風(fēng)，又可滋陰和營以調(diào)和營衛(wèi)，既有驅(qū)邪外出之功，又無辛燥助熱之弊，于此證較為適宜，不用麻黃湯者，恐其峻汗傷津，更增胃燥也。當(dāng)然，此處云“宜桂枝湯”，不曰“主之”，自有臨證時須加減化裁之意。
    本條提示臨床上單純表證固然不可攻下，即使表里同病，又屬表證與里實并見者，一般亦應(yīng)先解表而后攻里。然而，這一原則在臨床運用時須要靈活掌握，一定要分清表里輕重緩急，方可決定表里治療的先后。如果表證仍甚，而里未完全成實者，自然要先行解表；如果表里俱實，特別是里實已甚，病勢急重時，則可發(fā)汗解表與清熱攻下并行。如劉河間《宣明論方》中防風(fēng)通圣散就是對這一原則靈活運用的典范，可供參考。
    [原文]
    太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。(45)
    [提要]論太陽病汗下后表不解者，仍當(dāng)解表。
    [解析]太陽病用汗法治療，為正治法。發(fā)汗后病不解，則應(yīng)認(rèn)真分析，考查其原因，妥善處理。如屆汗不如法。或病重藥輕，則宜師法再進(jìn)，仍從表解。若汗后發(fā)生變證，則應(yīng)觀其脈證，隨證治之。而本條則屆醫(yī)者不察，見發(fā)汗不解，便妄用下法，是屬誤治。表證誤卜，不唯表邪不解，反易傷損里氣，易致表邪內(nèi)陷，發(fā)生變證。所幸者今雖經(jīng)誤下，而脈仍見浮，說明病仍在表。“浮為在外，而反下之，故令不愈”為自注句，它指出病不解的原因，是表證當(dāng)汗而不汗，反用下法所致?！敖衩}浮”以下之文，是說脈浮者，病為在外，當(dāng)須發(fā) ㈠；但由于病在汗下之后，正氣先傷，雖應(yīng)再汗，亦不可用麻黃湯峻汗，以桂枝湯治之為宜。
    審查表證是否解除，可參合脈癥綜合考慮，上條(44條)提出從證候上辨別，本條提出從脈象上分析，是互文以見意，讀者應(yīng)結(jié)合兩條全面理解。
    [原文]
    太陽病，下之后，其氣上沖⑴者，可與桂枝湯，方用前法⑵。若不上沖者，不得與之。(15)
    [詞解]⑴氣上沖：有兩種理解：一指病人自覺癥狀，“氣上沖”即病人自覺胸中有氣上逆；一指病機，即太陽經(jīng)氣上沖，與邪相爭，表證仍在。以第二種理解為上。
    ⑵前法：指第12條桂枝湯后所載的煎服方法及注意事項。
    [提要]論太陽病誤下后應(yīng)據(jù)表證存在與否決定治則治法。
    [解析]對于太陽病表證，正確的治法應(yīng)是發(fā)汗解表，即使兼有表證，亦宜先表后里。若誤用攻下，則不僅表邪不解，反易致徒傷里氣，外邪內(nèi)陷，變證叢生。本條太陽病雖經(jīng)誤下，但正氣較旺，未因誤下而致邪陷，太陽之氣仍有向上向外抗邪之力，即原文所謂“氣上沖”。因外邪仍在肌表，則頭痛、發(fā)熱、脈浮等表證仍在，故仍可與桂枝湯以解外邪。此正如陸淵雷《傷寒論今釋》所說，“太陽病之證，頭痛項強，鼻鳴干嘔，可知正氣欲上沖；發(fā)熱脈浮，汗出惡風(fēng)，可知正氣欲向外。欲上沖，則不可抑之使下；欲向外，則不可遏之使內(nèi)”。
    本證之所以用桂枝湯而不用麻黃湯，其原因在于太陽病誤下后，正氣挫傷，不耐麻黃湯之辛溫峻汗。至于服藥方法；則仍當(dāng)遵桂枝湯法將息調(diào)理。若太陽病誤下后，正氣受傷，抗邪大力，太陽之氣不能抗邪于表，表證已罷，邪陷入里者，則不得再用桂枝湯，此即所謂“若不上沖者，不可與之”。
    [原文]
    傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩⑴，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。(57)
    [詞解]⑴復(fù)煩：此處概言在表的煩熱現(xiàn)象，如發(fā)熱、惡風(fēng)寒，頭痛等。
    [提要]論傷寒汗后余邪復(fù)結(jié)的證治。
    [解析]太陽傷寒證治以辛溫發(fā)汗，若脈靜身和，為表病已解的現(xiàn)象。但汗解后半天左右，為什么會又出現(xiàn)“復(fù)煩”，即又出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛及脈浮數(shù)等表證呢?導(dǎo)致這種情況的原因有二：其一是太陽傷寒雖經(jīng)汗解，但余邪未盡，半日許文復(fù)聚合；其二是汗后肌腠空虛，復(fù)感外邪。但無論是余邪復(fù)聚，還是復(fù)感外邪，只要表證再現(xiàn)，則當(dāng)發(fā)汗解表，故曰：“可更發(fā)汗”。由于前已發(fā)汗，肌腠已開，故再次發(fā)汗不宜峻劑，只宜桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以免過汗傷正，轉(zhuǎn)生他變。由此可知，太陽傷寒固宜麻黃湯，而汗后表證再現(xiàn)，則只宜桂枝湯輕汗，此機動靈活之法，學(xué)者尤須注意。
    [原文]
    病常自汗出者，此為榮氣和⑴，榮氣和者，外不諧⑵，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。(53)
    [詞解]⑴榮氣和：榮氣，即營氣。和，即平和、調(diào)和。榮氣和，即營氣功能正常，未發(fā)生病理改變。
    ⑵外不諧：外，指肌表而言。諧，諧和、諧調(diào)的意思。外不諧，是說由于在表的營衛(wèi)不相諧調(diào)而出現(xiàn)自汗出的癥狀。
    [提要]論病常自汗出的病機及證治。
    [解析]本條不言中風(fēng)、傷寒，不言太陽病，而以“病”字冠首，知非專指感受風(fēng)寒之邪而言，而是包括雜病在內(nèi)?！安〕Ｗ院钩觥?，而無發(fā)熱惡寒頭痛等癥，知非外感，而屬雜病范疇。此條所論的“病常自汗出”，其病機乃因“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”，即營衛(wèi)失調(diào)所致。從文中“榮氣和者，外不諧”分析，導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)的原因不在于營氣，而在于衛(wèi)氣，亦即在內(nèi)之營氣未病，而在外的衛(wèi)氣失于固護開闔，以致腠理疏松，營陰外泄而自汗出。在生理情況下，榮行脈中為衛(wèi)之守，衛(wèi)行脈外為榮之使，榮滋衛(wèi)而使衛(wèi)氣不亢，衛(wèi)護榮而使榮陰不泄，二者相互維系，相互配合，共同完成其生理功能。從文中所論可知，導(dǎo)致本病“常自汗出”的主要矛盾在于衛(wèi)氣不和，由于衛(wèi)氣不能行其捍衛(wèi)之職，開合之權(quán)，因此既不能固護于表，亦不能協(xié)和于營，以致營不內(nèi)守，故常自汗出。
    這種榮衛(wèi)不和的自汗出證，治療原則是“復(fù)發(fā)其汗”，使“榮衛(wèi)和則愈”，宜選用桂枝湯治之。所謂“復(fù)發(fā)其汗”，并非已發(fā)汗而再發(fā)汗，而是指病本有自汗出，而又用桂枝湯發(fā)汗而言。由于桂枝湯不僅可解肌祛風(fēng)，而且可滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，用其發(fā)汗，可使衛(wèi)陽復(fù)其衛(wèi)外之職，營陰內(nèi)守，營衛(wèi)相和，故汗出自愈。由是可知，病理性自汗與發(fā)汗不同。自汗是營衛(wèi)不凋的外在反映，自汗越重，反映病理變化越重；發(fā)汗是調(diào)和營衛(wèi)的治療手段，可以起到發(fā)汗以止汗的目的。此正如徐大椿《傷寒論類方》所說：“自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃榮衛(wèi)相離，發(fā)汗使榮衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪。復(fù)發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則榮衛(wèi)和而自汗反止矣。”
    從本條還可看出，營衛(wèi)不調(diào)既可見于外感表證，也可見于雜病的自汗證。兩者雖病因不同，分屬兩種不同的疾病類別，但因為存在相同的營衛(wèi)失和的病理機制，故可采用相同的治法和方藥。此亦間接說明，桂校湯具有調(diào)和營衛(wèi)的功效，可用以治療營衛(wèi)不凋引起的多種病證，從而進(jìn)一步拓展了桂枝湯的應(yīng)用范圍。
    [原文]
    病人藏?zé)o他病⑴，時發(fā)熱自汗出⑵而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時⑶發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。(54)
    [詞解]⑴藏?zé)o他病：藏，即臟，指內(nèi)在的臟腑而言。藏?zé)o他病，即內(nèi)在的臟腑無?。?br />     ⑵時發(fā)熱自汗出：指陣發(fā)性的發(fā)熱汗出。
    ⑶先其時：指發(fā)熱自汗發(fā)作之前。
    [提要]論時發(fā)熱自汗出的病機與證治。
    [解析]本條是緊承53條而來，亦屬雜病范疇?！安∪恕?，是泛指已病之人，非專指中風(fēng)患者而言?！安?zé)o他病”指里氣調(diào)和，而無內(nèi)臟的病變，其病在肌表可知。病人但見陣發(fā)性發(fā)熱，自汗出，并無惡寒頭痛等表證，且因循不愈，自非外感疾病。究其病機，乃因衛(wèi)氣失和，營衛(wèi)不調(diào)所致。正常情況下，榮衛(wèi)協(xié)和，陰陽制約。病理情況下，衛(wèi)陽亢則發(fā)熱，是陽不得陰制；衛(wèi)不固則白汗，是陰不得陽護。治療也應(yīng)選用桂枝湯，和營衛(wèi)而調(diào)陰陽。
    本條辨證的眼目在于：一為“藏?zé)o他病”，二為“衛(wèi)氣不和”。論治的要點在于：“先其時發(fā)汗”。采用“先其時發(fā)汗”的原因，一是在病發(fā)作之前服藥，調(diào)和營衛(wèi)于失調(diào)之先，可取事半功倍之效；二是可防過汗之變。
    2．桂枝湯禁例
    [原文]
    桂枝本為解?、?，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識⑶此，勿令誤也。(16)
    [詞解]⑴解?。航馍⒓”碇暗囊馑肌?br />     ⑵識：音志。記住之意。
    [提要]論太陽傷寒證禁用桂枝湯。
    [解析]本條開宗名義，首先提出“桂枝本為解肌”，突出了桂枝湯的功用是解肌祛風(fēng)，與麻黃湯之發(fā)汗解表不同。桂枝湯適用于太陽中風(fēng)表虛證，而脈浮緊、發(fā)熱、汗不出的太陽傷寒表實證，當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗解表，不可使用桂枝湯。
    太陽傷寒禁用桂枝湯的原因在于：太陽傷寒證，風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽閉遏，營陰郁滯，其病機的重心在于表閉，治宜麻黃湯辛溫發(fā)汗，開泄腠理，發(fā)散寒邪。而桂枝湯中用桂枝而無麻黃，則發(fā)汗之力必微，難以達(dá)到宣發(fā)腠理而開毛竅之效，且方中又有芍藥之酸斂，有斂營止汗之弊，故不利于衛(wèi)閉營郁之證，故曰：“不可與之也”。若傷寒表實證誤用桂枝湯，則可使表邪閉郁更甚，而發(fā)生種種變證，所以仲景諄諄告誡：“常須識此，勿令誤也?！庇仍跊堋秱炛榧吩疲骸爸倬凹仍斖葜χ?，復(fù)申桂枝之禁，曰桂枝本為解肌而不可以發(fā)汗。解肌者，解散肌表之邪，與麻黃之發(fā)汗不同，故惟中風(fēng)發(fā)熱，脈浮緩，自汗出者為宜。若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，則是太陽麻黃證。設(shè)誤與桂枝，必致汗出而煩躁，甚則斑黃狂亂無所不至矣。此桂枝湯之大禁也，故曰不可與也。當(dāng)須識此，勿令誤也。仲景叮嚀之意至矣。”此說可參。
    [原文]
    若酒客⑴病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。(17)
    [詞解]⑴酒客：平素嗜酒之人。
    [提要]以酒客為例，提示內(nèi)蘊濕熱者禁用桂枝湯。
    [解析]平素嗜酒之人，恒多濕熱蘊郁中焦，其體質(zhì)與常人有異，故雖見太陽中風(fēng)證，亦當(dāng)慎用桂枝湯。因桂枝湯為甘辛溫之劑，辛溫易致生熱，甘味則易助濕，濕熱病人得辛甘溫之藥，可使溫?zé)巅諟?，致使胃氣上逆而生嘔吐。不過，“得之則嘔”乃舉例說明濕熱內(nèi)蘊，者誤服桂枝湯后的變證，而其變證并非只嘔吐之一種，學(xué)者當(dāng)舉一反三，靈活理解。
    本條之禁，雖以酒客為名，而旨在濕熱，故凡有濕熱內(nèi)蘊者，即使不是酒客，雖患太陽中風(fēng)證，亦當(dāng)禁用；反之，雖是酒客，但內(nèi)無濕熱，則桂枝湯未必不可使用。
    濕熱內(nèi)蘊之人患中風(fēng)，桂枝湯當(dāng)禁，而其正確的治療當(dāng)于辛涼苦泄中求之，喻嘉言《尚論篇》中謂：“酒客平素濕與熱搏結(jié)胸中，才挾外邪，必增滿逆，所以辛甘之法遇此輩即不可用。辛甘不叮用，則用辛涼以徹其熱，辛苦以消其滿，白不待言矣。”可供參考。
    歷代醫(yī)家紂“酒客病”有兩種不同的理解。其—，認(rèn)為是灑客患太陽中風(fēng)，即內(nèi)蘊濕熱，而外感風(fēng)邪；其二，酒客病乃太陽中風(fēng)之類證，即過度嗜酒，濕熱內(nèi)蘊，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血失去和闊，而見頭痛、身熱、汗出、惡心、嘔吐等癥。其證候表現(xiàn)類似外感而實非外感。解釋雖異，但對內(nèi)蘊濕熱而不適用桂枝湯則一，可互參。
    另外，本條以例舉的方式，提出“酒客病”不可用桂枝湯，還有告誡醫(yī)者治病用藥當(dāng)因人而異的目的隱寓具間。
    [原文]
    凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。(19)
    [提要]論文中內(nèi)熱壅盛者，禁用桂枝湯。
    [辨析]本條以服桂枝湯后出現(xiàn)嘔吐及吐膿血為例，說明凡里熱亢盛者不可與桂枝湯。因為本有內(nèi)熱，服用桂枝湯后，則其熱更盛，胃氣常因而上逆，故發(fā)生嘔吐。然則既屬內(nèi)熱亢盛，必有內(nèi)熱盛的見證，不必拘于“服桂枝湯吐者”句下。至于“服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”一句，必是其人素體熱毒壅盛，原有內(nèi)癰之疾，投以桂枝湯，則發(fā)汗傷津，辛溫助熱，從而促病情惡化，出現(xiàn)嘔吐，繼則熱毒腐血，內(nèi)癰破潰，而吐出膿血。此處意在強調(diào)內(nèi)熱亢盛者禁用桂枝湯，條中之“必”字，只是預(yù)料之詞，非必然之勢，桂枝湯后是否吐膿血，當(dāng)靈活看待。
    從上肉條可知，凡內(nèi)有濕熱或內(nèi)熱壅盛者，皆不可用桂枝湯。《傷寒例》載：“桂枝下咽，陽盛則斃”，正是此意。從此推廣淪之，凡溫?zé)岵∽C，亦當(dāng)忌用桂枝湯。
    3．兼證
    (1)桂枝加葛根湯證
    [原文]
    太陽病，項背強幾幾⑴，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。(14)
    葛根四兩  桂枝二兩(去皮)  芍藥二兩  生姜三兩(切)  甘草二兩(炙)  大棗十二枚(擘)  麻黃三兩(去節(jié))
    上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)⑵諸藥，煮取三升，去滓。
    溫服—升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息⑶及禁忌。臣億等謹(jǐn)按，仲景本論，太陽中風(fēng)臼汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風(fēng)，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無汗惡風(fēng)，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。
    [詞解]⑴項背強幾幾：幾，音緊。幾幾，形容項背牽強拘急，俯仰不能自如貌，為項強之重者。亦有讀幾作殊者，意同。
    ⑵內(nèi)：音義均同納，即“加入”之意。
    ⑶將息：將養(yǎng)，休息，即護理調(diào)養(yǎng)。
    [提要]太陽中風(fēng)兼經(jīng)輸不利的證治。
    [解析]太陽病本有頭項強痛，今不但項強，而且連及背部，出現(xiàn)項背強幾幾之癥。項背強幾幾，指項背牽強，拘急不舒，俯仰不能自如之狀。此癥與太陽病之頭項強痛相較，病變范圍更大，病情更重，其病機系因風(fēng)寒外襲，客于經(jīng)輸，致使經(jīng)氣不暢，氣血運行不利，津液輸布受阻，以致經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致。
    “反汗出惡風(fēng)”，為本證的診斷要點，也是辨證的關(guān)鍵。一般而言，太陽病兼項背強幾幾者，以無汗之風(fēng)寒表實證為多，而本證為汗出，故曰“反”。由汗出惡風(fēng)，知本證屬太陽中風(fēng)表虛，而非太陽傷寒表實；由項背強幾幾，知其兼有經(jīng)輸不利。故治以桂枝加葛根湯，在洼枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)—亡，更加葛根以升津液，舒經(jīng)脈。
    [治法]解肌祛風(fēng)，升津舒經(jīng)。
    [方劑]桂枝加葛根湯
    [方義]本方即桂枝湯加葛根而成。以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。加葛根之功用有三：其—，升陽發(fā)表，助桂枝湯發(fā)表解??；其二，宣通經(jīng)氣，解經(jīng)脈氣血之郁滯；其三，生津液，起陰氣，鼓舞陽明津液布達(dá)，滋津潤燥，以緩解經(jīng)脈之拘急。
    宋本《傷寒論》桂枝加葛根湯方中有麻黃三兩，而林億在方后校按中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”。據(jù)《金匱玉函經(jīng)》所載本方無麻黃，另從病機及方藥作用分析，均以林億之注為是。
    [臨床應(yīng)用]綜合近年來的文獻(xiàn)報道，本方多用于以下病證的治療：(1)風(fēng)寒感冒日久不愈，見桂枝湯證者；(2)麻疹初起，疹出不暢，有本方證者；(3)落枕、頭痛、神經(jīng)官能癥、蕁麻疹、高血壓等具有本方證者。
    (2).桂枝加厚樸杏子湯證
    [原文]
    太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43)
    桂枝三兩(去皮)  甘草二兩(炙)  生姜三兩(切)  芍藥三兩  大棗十二枚(擘)  厚樸二兩(炙，去皮)  杏仁五十枚(去皮尖)
    上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。
    [提要]太陽病誤下后，表不解兼微喘的證治。
    [解析]太陽病表證，本不當(dāng)攻下，因表證未罷，里證未實，誤下易傷里氣，使表邪乘虛內(nèi)陷，發(fā)生各種變證，故下之為逆。今誤下后，表證不解，又見微喘，為表邪內(nèi)入，影響肺氣卜逆所致；然雖經(jīng)誤下，表邪并未全陷，其發(fā)熱惡寒之表證仍在，故曰“表未解”。其治療當(dāng)以解表為主，兼以平喘，用桂枝加厚樸杏子湯。本條的“微喘”，其著意在“微”字上，這是辨證的著眼處。微喘者，說明本證之喘輕微不甚，若下后大喘頓作，則屬表邪驟然入里，或下后里氣大虛，不屬本證范圍。另也有患太陽病不經(jīng)誤下，風(fēng)寒之邪留戀在表，引起肺氣不降而作喘者，亦可以此方治療。
    [治法]解肌祛風(fēng)，降氣平喘。
    [方劑]桂枝加厚樸杏子湯
    [方義]本方為桂枝湯加厚樸、杏仁而成。方用桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，加厚樸、杏仁下氣降逆，消痰平喘。
    [臨床應(yīng)用]以本方治療患桂枝證后兼見咳喘，或哮喘患者因新感誘發(fā)，或過敏性哮喘急性發(fā)作者有較好的療效。
    [原文]
    喘家⑴作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。(18)
    [詞解]⑴喘家：指素有喘病的人。
    [提要]太陽中風(fēng)引發(fā)宿疾作喘的證治。
    [解析]本條所論，乃素有喘疾，復(fù)因外受風(fēng)寒，引起宿喘發(fā)作，而成太陽中風(fēng)兼喘證。因?qū)傩赂幸l(fā)宿喘，故除喘息之外，還應(yīng)見頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈浮緩等癥。治用桂枝湯解肌祛風(fēng)，以治新感，加厚樸、杏仁降氣平喘，以治宿喘。這種治療方法，新感宿疾兼顧，較單純用桂枝湯為好，故曰“加厚樸杏子佳”。
    使用本方治新感引發(fā)宿喘時應(yīng)注意：(1)以風(fēng)寒表虛兼咳喘者為宜，故必見汗出惡風(fēng)；(2)因本方偏溫，故以無熱象者為宜。以上兩條雖皆用桂枝加厚樸杏子湯，但病情不同。43條為下后微喘，18條為喘家新感，故前者是新喘，后者是宿喘。43條用本方治桂枝湯兼證，即表不解兼喘證，為表里兼顧之法，系對證施治，故曰“桂枝加厚樸杏子湯主之”；18條用本方主要以治太陽中風(fēng)為主，兼治宿喘，是急則治標(biāo)法，加厚樸、杏子可視為權(quán)宜之計，故曰“作桂枝湯，加厚樸杏子佳”。
    (3)桂枝加附子湯證
    [原文]
    太陽病，發(fā)汗，遂漏不止⑴，其人惡風(fēng)，小便難⑵，四肢微急⑶，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20)
    桂枝三兩(去皮)  芍藥三兩  甘草三兩(炙)  生姜三兩(切)  大棗十二枚(擘)  附子一枚(炮，去皮，破八片)
    上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加附子，將息如前法。
    [詞解]⑴遂漏不止：遂，于是，因而。漏，滲泄而出。全句意為：因而汗液滲出不止。
    ⑵小便難：小便少而不暢。
    ⑶微急：輕度拘急。
    [提要]過汗致陽虛漏汗表未解的證治。
    [解析]太陽病，施以發(fā)汗法本為正治。然而發(fā)汗之法，亦應(yīng)適度，以邪去正安為目的，不可過汗傷正。今發(fā)汗之后見漏汗不止，是為發(fā)汗太過，以致衛(wèi)陽不固，汗出不止。導(dǎo)致發(fā)汗太過的原因可有幾種：一是太陽中風(fēng)表虛證，誤用了麻黃湯；二是服桂枝湯汗不如法，汗出太多；三是素體陽虛，再行發(fā)汗；四是病輕藥重，而致發(fā)汗太過。汗乃人身陽氣蒸化津液而成，故前賢有“陽加于陰謂之汗”之說。因此，汗出越多，衛(wèi)陽越虛，肌腠不能固密，營陰隨之外泄，勢必出現(xiàn)傷陽損液之局面?！捌淙藧猴L(fēng)”，原為中風(fēng)必見之癥，今復(fù)特別強調(diào)，則說明惡風(fēng)寒的程度較前為重。此乃過汗傷陽，表陽虛弱，腠理不固，不耐風(fēng)襲之故?！靶”汶y”是過汗傷陽損陰，膀胱津液虧少，氣化無力所致?！八闹⒓?，難以屈伸”是指手足四肢微感拘急，屈伸活動難以自如。此因陽虛液傷，四肢筋脈失去陽氣的溫煦與陰液的濡養(yǎng)而致?？傊?，本證之病機為發(fā)汗太過而致漏汗，漏汗而導(dǎo)致陽虛，陽虛不固而致液損。其證外有風(fēng)寒不解，內(nèi)有陽虛液損，故用桂枝加附子湯主之，以桂枝湯解肌祛風(fēng)，加熟附子溫經(jīng)回陽。成無己《注解傷寒論》謂：“太陽病因發(fā)汗遂漏不止而惡風(fēng)者，為陽氣不足，因發(fā)汗陽氣益虛而皮腠不固也。內(nèi)經(jīng)曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則出。小便難者，汗出亡津液，陽氣虛弱不能施化。四肢者，諸陽之本也，四肢難以屈伸者，亡陽而液脫也。針經(jīng)曰：液脫者，骨屬屈伸不利。與桂枝加附子湯以溫經(jīng)復(fù)陽。
    本證陽氣受傷，陰亦不足，然治法唯取扶陽解表而不論救陰，用桂枝湯又只加附子而不加補陰藥，其理何在?這是因為本證之重點在于陽虛不固，陰液雖有損傷，但陰傷緣于汗泄，汗泄緣于陽虛不固，故其治法為扶陽解表。而扶陽即可固表，固表即可斂汗，斂汗即可攝陰。且陽生則陰長，陽氣恢復(fù)，氣化功能正常，陰液則可自行恢復(fù)，此正如陸淵雷所說：“津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無后繼，是以良工治病不患津傷而患陽之亡?！贝送?，桂枝湯中本有芍藥、大棗、炙甘草等，可起酸甘化陰之效，此亦是只以桂枝湯加附子而不加滋陰藥的原因之一。
    [治法]調(diào)和營衛(wèi)，復(fù)陽固表。
    [方劑]桂枝加附子湯
    [方義]本方即桂枝湯加附子而成。用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，加熟附子溫經(jīng)復(fù)陽，固表止汗。俾邪去陽旺，表固汗止，津液自復(fù)，諸證皆愈。
    [臨床應(yīng)用]《千金要方》治產(chǎn)后風(fēng)虛，汗出不止，小便難，四肢微急，難以屈伸，即本方，用附子兩枚?！度~氏錄驗方》救汗湯，治陽虛自污，即此方。另據(jù)近年來的文獻(xiàn)報道，本方多用于以下病證的治療：(1)陽虛漏汗證，無論是服西藥發(fā)汗或中藥發(fā)汗，亦或不經(jīng)發(fā)汗所致者均有良效；(2)婦人陽虛崩漏帶下，加阿膠、艾葉；(3)原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛、各種關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬陽虛寒痹者；(4)因長期在空調(diào)下工作而致的“空調(diào)病”；(5)因寒涉水和房事不節(jié)而誘發(fā)的睪丸腫硬冷痛，以本方加黃芪。
    (4)桂枝去芍藥湯證
    [原文]
    太陽病，下之后，脈促⑴胸滿⑵者，桂枝去芍藥湯主之。(21)
    桂枝三兩(去皮)  甘草二兩(炙)  生姜三兩(切)  大棗十二枚(擘)
    上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。
    [詞解]⑴脈促：此處指脈來急促或短促，不是“脈來數(shù)，時一止，復(fù)來者”的促脈。
    ⑵胸滿：即胸悶。
    [提要]太陽病誤下后胸陽不振的證治。
    [解析]太陽病誤用下法，每易導(dǎo)致里虛邪陷，變證叢生。本條是表證誤下，挫傷胸陽，致胸陽不振，陽郁不伸，氣機不利，因而胸滿。下后脈來急促，一是邪欲下陷，而人體陽氣尚能抗邪，與邪相爭的反映，另外也說明胸陽之氣抗邪的能力已有不足。本證下后表邪未罷，胸陽受損，故用桂枝湯去芍藥解肌祛風(fēng)，通陽散邪。
    [治法]解肌祛風(fēng)，通陽散邪。
    [方劑]桂枝去芍藥湯，
    [方義]本方是桂枝湯去芍藥而成。桂枝、炙甘草溫通心陽；生姜助桂枝以辛散表邪；大棗佐甘草以補中州。四藥相伍，辛甘相合，即可解表邪，又可通心陽。因芍藥味酸微寒，具收斂之性，為陰柔之晶，用之有礙于宣通陽氣，對桂枝振奮胸陽有掣肘之弊，故去之不用。
    [臨床應(yīng)用]本方可用于陽虛感冒伴食欲不振者；亦有報道用于痰濁上擾，蒙蔽胸陽所致的冠心病有效。
    (5)桂枝去芍藥加附子湯證
    [原文]
    若微寒⑴者，桂枝去芍藥加附子湯主之。(22)
    桂枝三兩(去皮)  甘草二兩(炙)  生姜三兩(切)  大棗十二枚(擘)  附子—枚(炮，去皮，破八片)
    上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今去芍藥，加附子。將息如前法。
    [詞解]⑴微寒：指脈微惡寒。
    [提要]承上條論太陽病誤下后胸陽損傷的證治。
    [解析]本條是緊承上條而言。在上條所述之證的基礎(chǔ)上，若脈不見促而見微，說明陽氣損傷更甚，不僅是胸陽不振，且有全身之陽虛。在前證基礎(chǔ)上又見惡寒，則陽虛之證更明：如此則僅憑桂枝去芍藥湯已不能勝治療之任，故在桂枝去芍藥湯溫振胸陽的基礎(chǔ)上，再加附子溫經(jīng)復(fù)陽。
    21條與22條所論的證候有相似之處，又有所區(qū)別。21條以胸陽被遏為主要病機，治療以辛甘發(fā)散，宣通陽氣為主要目的；22條以胸陽被遏，陽氣不足為主要病機，治療以辛甘通陽，溫經(jīng)復(fù)陽為主要目的。
    [治法]解肌祛風(fēng)，補陽消陰。
    [方劑]桂枝去芍藥加附子湯
    [方義]本方即桂枝去芍藥湯再加熟附子溫經(jīng)扶陽?？马嵅秱畞硖K集》云：“桂枝湯陽中有陰，去芍藥之寒酸。則陰氣流行而邪自不結(jié)，即扶陽之劑矣。若微見惡寒，則陰氣凝聚，恐姜桂之力薄不能散邪，加附子之辛熱，為純陽之劑矣。仲景于桂枝湯一減—加，皆成溫劑，而更有深淺之殊也。”此論有助于對本方及桂枝去芍藥湯的理解。
    [臨床應(yīng)用]劉渡舟教授常用此方治療胸悶、心悸、咳逆等證屬陰寒邪盛、胸陽不振者，效果良好。姜春華教授認(rèn)為本方可通用于治療陽虛感冒及平日常感惡寒、關(guān)節(jié)冷痛者。
    (6)桂枝新加湯證
    [原文]
    發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥、生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。(62)
    桂枝三兩(去皮)  芍藥四兩  甘草二兩(炙)  人參三兩  大棗十二枚(擘)  生姜四兩
    上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參。
    [提要]汗后氣營不足身疼痛的證治。
    [解析]身疼痛為太陽表證常見的癥狀，汗后表解，身疼痛自應(yīng)消失。今汗出后身疼痛仍在，故當(dāng)憑脈辨證，細(xì)審其因。若身疼痛伴脈浮者，多為表不解，可再發(fā)汗解表；今脈象不浮而變?yōu)槌吝t，說明病情發(fā)生了改變。沉脈主里，遲主血少氣虛，故此身疼痛并非單因表證所致，而是發(fā)汗之后，損傷營氣，致筋脈失養(yǎng)，氣血不周，加之表邪未盡所引起，治用桂枝新加湯益氣和營，調(diào)和營衛(wèi)。此正如尤在涇《傷寒貫珠集》所論：“發(fā)汗后邪痹于外而營虛于內(nèi)，故身痛不除，而脈轉(zhuǎn)沉遲。經(jīng)曰：‘其脈沉者，營氣微也?！衷唬骸t者營氣不足，血少故也?！室怨鹬由炙帯⑸?、人參，以益不足之血，而散未盡之邪?！?br />     本條之“身疼痛”，以“發(fā)汗后”與“脈沉遲”為辨證的眼目。身疼痛見于發(fā)汗之后，不僅可知此非單純表證，而且可提示有營氣受損之機；脈沉遲，是里之氣虛血少的內(nèi)在依據(jù)。二者相互參合，則本證身疼痛之病機自明。
    [治法]益氣和營，調(diào)和營衛(wèi)。
    [方劑]桂枝新加湯
    [方義]本方即桂枝湯加芍藥、生姜各一兩，人參三兩而成。方用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加重芍藥至四兩以滋養(yǎng)營血；加重生姜亦至四兩，意在宣通陽氣，以行血脈之滯。又芍藥之酸寒，能斂姜桂之辛散，使之不走肌表而作汗，反能潛行于經(jīng)脈而溫經(jīng)通脈定痛。故本方生姜用量雖大，但無過汗之弊，只有辛而外達(dá)，溫通陽氣之益。更加人參益氣和營，補汗后諸虛。諸藥相合，調(diào)營衛(wèi)，益氣血，而除身痛。因本方扶正與祛邪并施，故不論已汗未汗，表邪已罷未罷，只要屬于氣營不足之身疼痛，皆可用之取效。
    [臨床應(yīng)用]據(jù)《傷寒論與臨證》所載，本方的應(yīng)用，無論有無表證，但見身疼痛、脈沉遲，辨證屬于營氣不足者即可選用，不限于汗后變證。臨床應(yīng)用可概括為五個方面：(1)因營血受傷，不能濡養(yǎng)筋脈而身疼痛者；(2)素體氣血不足，患太陽中風(fēng)證，雖未經(jīng)發(fā)汗，亦可用之；(3)風(fēng)濕在表而表虛者，可酌用之；(4)產(chǎn)后氣血雙虛而致身疼痛者；(5)氣血雙虛而發(fā)熱者。
    (二)傷寒表實證
    1．麻黃湯證
    [原文]
    太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。(35)
    麻黃三兩(去節(jié))  桂枝二兩(去皮)  甘草一兩(炙)  杏仁七十個(去皮尖)
    上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。
    [提要]論太陽傷寒的證治。
    [解析]本條描述了太陽傷寒表實證的主要證候，然須與第1、第3條合看，方為全面。病在太陽，證見頭痛發(fā)熱、惡風(fēng)無汗，故屬太陽傷寒無疑。外邪襲表，正邪交爭于太陽之位，表閉陽郁，不得宣泄，故見發(fā)熱；寒邪束表，衛(wèi)陽被遏，失其溫煦之職，故見惡風(fēng)，然此處之惡風(fēng)，乃惡寒之互詞。寒為陰邪，其性凝滯收引。寒邪閉斂玄府，郁滯營陰則無汗。頭項腰脊為太陽經(jīng)脈循行之處，寒邪侵襲太陽經(jīng)脈，致經(jīng)脈拘緊不舒，經(jīng)氣運行不暢，故見頭痛(即頭項強痛)，腰痛，身疼，骨節(jié)疼痛。肺主氣，外合皮毛，毛竅閉塞，影響肺之宜降，肺氣不利，故見氣喘。由于其喘與毛竅閉塞無汗有關(guān)，故曰“無汗而喘”。
    本條論癥較詳，論脈為略，與第3條合參，太陽傷寒應(yīng)見浮緊之脈。本條之頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗、喘逆八個癥狀，是太陽傷寒證的主要表現(xiàn)，故前賢稱為“傷寒八癥”或“麻黃八癥”。其病機為風(fēng)寒外束肌表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，經(jīng)氣運行不利，肺氣不得宣降，故治以麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘。
    太陽傷寒和太陽中風(fēng)是太陽表證的兩個主要的證候類型，二者均以發(fā)熱、頭痛、惡風(fēng)寒、脈浮為基本證候。但中風(fēng)證的基本病機為衛(wèi)陽不固，營陰失守，以汗出、脈浮緩為特點，唯其汗出，故又稱表虛證；傷寒證的基本病機是衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，以無汗而喘，脈浮緊為特點，唯其無汗，故又稱表實證。二者同中有異，必須注意鑒別。
    [治法]發(fā)汗解表，宣肺平喘。
    [方劑]麻黃湯
    [方義]麻黃湯為治太陽傷寒的主方。麻黃辛溫，開腠理，散風(fēng)寒，解表發(fā)汗，其性輕清上浮，專疏肺郁，以宣肺平喘，故麻黃為方中主藥。桂枝辛溫，解肌祛風(fēng)，助麻黃發(fā)汗。
    麻桂并行，則發(fā)表散寒之力更著。杏仁，宣肺降氣，可助麻黃平喘之力。炙甘草甘平，…，者調(diào)和諸藥，二者可緩麻桂之性，以防過汗傷正。諸藥協(xié)合，為發(fā)汗散寒，解表逐邪之峻劑。
    然此方藥量的比例，以麻黃、桂枝、炙甘草為3：2：1為宜，掌握這一點，可以發(fā)揮解表發(fā)汗的最佳療效。
    煎服本方須注意以下事項：⑴先煎麻黃，去上沫，以免令人發(fā)煩；⑵分三次溫服；⑻藥后溫覆使微微汗出，不須啜粥。⑷本方發(fā)汗力較強，只宜于風(fēng)寒無汗表實證，對表虛自汗、外感風(fēng)熱、體虛外感、產(chǎn)后、失血證等均不宜。⑸本方只宜暫用，不可久服，如一服汗出，則不須再服。如汗后不解，因其腠理已開，則當(dāng)以桂枝湯代之。
    [臨床應(yīng)用]《外臺秘要》所載深師麻黃湯，用本方去杏仁加大棗，療新久咳嗽，唾膿血，連年不差，晝夜肩息?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》載，凡目暴病太陽，白珠血絲作淡紅色，涕清如水，淚漏如泉，畏光甚，無眵，兩眉頭痛者，寒也，麻黃湯主之。綜合近年來的文獻(xiàn)報道，麻黃湯主要用于以下等病證的治療：(1)感冒或流行性感冒見有太陽傷寒表實證者；(2)支氣管哮喘屬寒邪郁閉肺衛(wèi)者；(3)急性腎小球腎炎屬風(fēng)寒束表，肺失宣降，水道不通，水泛肌膚者；(4)產(chǎn)后發(fā)熱見有傷寒表實證者；(5)急性蕁麻疹見有惡風(fēng)寒，無汗，苔白，脈沉遲或沉弱，皮疹色淡者；(6)急性鼻炎、慢性鼻炎急性發(fā)作時見有輕微的表寒證者。近年來有不少人惑于麻黃湯峻汗傷正之說，不敢應(yīng)用于臨床，甚為可惜，實則本方用于中年、青年、少年兒童，只要體質(zhì)不虛，辨證明確，用時效如桴鼓，為其他方劑所不及。
    [原文]
    脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。(51)
    [提要]論太陽傷寒表實證脈浮者，可發(fā)汗。
    [解析]本條以脈賅證，提示太陽傷寒表實證脈浮者，可用麻黃湯發(fā)汗解表。浮為表證之主脈，外感病中脈象見浮，多屬病在表。然辨證貴在脈證合參，若單憑一浮脈，則難以斷定病在表。從“可發(fā)汗，宜麻黃湯”看，本證當(dāng)具有傷寒表實證的臨床表現(xiàn)，故可以麻黃湯發(fā)汗。此條的主要目的，在于提示醫(yī)者：太陽傷寒雖以浮緊為典型脈象，但人之體質(zhì)有別，患病后脈象也千變?nèi)f化，臨證時不可以浮緊之脈作為太陽傷寒的唯一脈象，只要其癥狀屬表實，即便是脈浮而不緊，也可用麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘。此正如程郊倩《傷寒論三注》所云：“脈浮無緊，似不在發(fā)汗之列，然視其證，……皆寒傷營之表證，則不妨略脈而詳證，無汗可發(fā)汗，宜麻黃湯?！?br />     [原文]
    脈浮而敷者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。(52)
    [提要]論太陽傷寒表實證，脈象浮數(shù)者，可發(fā)汗。
    [解析]本條緊承上條，再論太陽傷寒表實證只要主要臨床癥狀具備，不論脈是否浮緊，也可用麻黃湯發(fā)汗。太陽傷寒脈見浮數(shù)，浮為病在表，而數(shù)乃發(fā)熱之故(體溫升高，脈率增快)，此時若再具有傷寒表實證，則可發(fā)汗，宜麻黃湯。此處之?dāng)?shù)脈，不主里熱，故見還也應(yīng)無里熱之象，若證見里熱，或溫病初起而見脈浮數(shù)，則麻黃湯自當(dāng)禁用。
    51、52兩條，分別以“脈浮”“脈浮數(shù)”，舉出太陽傷寒表實證雖以浮緊之脈為常，仁臨床上又有其變，從而提示醫(yī)者臨床辨證之際當(dāng)知常達(dá)變，脈證互參。此正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“傷寒脈浮緊者，麻黃湯誠為主劑矣。今脈浮與浮數(shù)，似不在發(fā)汗之列，然視其病，皆傷寒無汗之表實，則不妨略脈而從證，亦可用麻黃湯汗之。觀其不曰以麻黃湯發(fā)之、主之，而皆曰可發(fā)汗，則有商量斟酌之意焉。”
    [原文]
    太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。(37)
    [提要]論太陽病多日后的三種轉(zhuǎn)歸。
    [解析]“太陽病，十日以去”，可見其病程較長?；继柌〗?jīng)一段時間后，病情可發(fā)生多種變化，本條提出常有以下三種不同轉(zhuǎn)歸：
    “脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也”，是說脈由浮緊而變?yōu)楦〖?xì)，即脈象趨于和緩，此是表邪已去之兆。若此時病入表證已罷，只是身疲而嗜臥，則說明病邪已去，正氣來復(fù)而尚未復(fù)常，此是病趨痊愈之佳象，故曰“外已解也”。
    “設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”，是說邪氣由太陽傳入少陽，當(dāng)以小柴胡湯治之。胸脅是少陽經(jīng)脈之分野，病在太陽日久而見胸滿脅痛，說明邪已由太陽傳入少陽，為傳經(jīng)之變，此時太陽表證已罷，少陽之證起，故當(dāng)以小柴胡湯和解少陽。
    “脈但浮者，與麻黃湯”，是指太陽病雖經(jīng)十日以上，其脈仍呈浮象，浮脈不變，提示脈不變而證亦未變，屬于邪未內(nèi)傳，亦未外解，仍在太陽本經(jīng)，故仍宜麻黃湯發(fā)汗解表。
    [原文]
    太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑⑴，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重⑵故也。麻黃湯主之。(46)
    [詞解]⑴目瞑：瞑，音明?！都崱罚骸瓣?，目不明也。”此處指閉目懶睜，不喜強光刺激。
    ⑵陽氣重：此處指陽氣郁遏較重。
    [提要]太陽傷寒日久的證治及服麻黃湯后可能出現(xiàn)的反應(yīng)。
    [辨析]本條“麻黃湯主之”，應(yīng)接在“此當(dāng)發(fā)其汗”之后，此乃倒裝文法。此條可分兩段理解。
    “太陽病……此當(dāng)發(fā)其汗，麻黃湯主之”為第一段。說明太陽傷寒表實證雖已過八九天之久，但脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛等表證仍在，是病邪尚未發(fā)生傳變，仍屬太陽傷寒表實證。病證未變，又未經(jīng)汗下，故治法不必另覓新途，仍可用麻黃湯發(fā)汗解表。此可與37條“太陽病，十日以去，……脈但浮者，與麻黃湯”互參。本條的重要意義除進(jìn)一步強調(diào)了治療外感病不必拘泥日數(shù)，只須以脈癥為憑，有表證即用表藥之外，還在于明確指出太陽傷寒的脈象為脈浮緊，既補述了太陽傷寒的主脈，也是對第3條“脈陰陽俱緊“的具體說明。
    “服藥已微除……陽氣重故也”，為第二段，論述服用麻黃湯后可能出現(xiàn)的不同反應(yīng)及病機。病邪在外，表實無汗，用麻黃湯本應(yīng)一汗而解，而本證只是“服藥已微除”，即表證稍減而未愈。除此之外，又出現(xiàn)發(fā)煩、目瞑，甚則衄血等癥，說明雖方證對應(yīng)，但尚有其它情況需洋加推求。從仲景自注“所以然者，以陽氣重故也”分析，此種情況的出現(xiàn)，乃因此證本屆太陽傷寒，其病機為衛(wèi)陽外比閉，營陰郁滯。表閉陽郁，病情遷延至八九日之久，必致陽氣郁遏太甚，即所渭“陽氣重故也”。在這種情況下，服麻黃湯之后，；藥雖中病，然只能稍挫病勢，但隨陽氣郁閉之輕重，可出現(xiàn)輕重不同的兩種反應(yīng)。其一，陽氣郁閉較輕，服藥后正氣得藥力相助驅(qū)邪外出，然正邪交爭劇烈，故出現(xiàn)心煩目瞑等癥，待正勝邪祛，則汗出病除；其二，陽氣郁閉較重，藥后正邪相爭更為激烈，除發(fā)煩目瞑之外，還可因陽郁太甚，不得汗解而內(nèi)逼營血，以致?lián)p傷陽絡(luò)，出現(xiàn)鼻衄。由于血汗同源，外邪不得汗解，則衄血之后邪隨衄出，故曰“衄乃解”。因衄可代汗，載邪外出，故前人稱此為“紅汗”。以上兩種反應(yīng)雖有微甚之別，然其機理皆因陽氣郁閉太甚所致，故仲景概言之“陽氣重故也”。
    服麻黃湯后得衄而解，是病愈的機轉(zhuǎn)之一，但此時應(yīng)仔細(xì)觀察病情，根據(jù)不同情況給予不同的處置。如衄血不多，且衄后病情隨之減輕，脈靜身和，則為邪去病愈之兆。若衄血量多，特別是衄后而身熱不退，或身熱夜重，心煩不寐，舌絳苔燥，脈細(xì)數(shù)等，則為邪熱已內(nèi)陷營血，此時當(dāng)采用清營涼血之法，切不可拘泥“衄乃解”或“衄后再汗”之說。
    [原文]
    太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。(47)
    [提要]論傷寒表實證可自衄作解。
    [解析]“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗”，為太陽傷寒表實之證。太陽傷寒，由于表邪外束，玄府閉塞，若不得汗解，則不僅邪無出路，而且陽氣閉遏，郁于經(jīng)絡(luò)，重者可損傷陽絡(luò)，發(fā)生衄血。由于血汗同源，衄后邪隨衄出，故有衄后自愈的機轉(zhuǎn)。
    本條與上條同屬太陽傷寒得衄而解，機理亦同，不過，前者在服麻黃湯之后，本條為未經(jīng)服藥而自衄。
    傷寒邪隨衄解，每見于青壯年陽氣有余之人，老弱病人由于陽氣偏虛，則頗為少見。
    [原文]
    傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。(55)
    [提要]論傷寒表實證失汗致衄仍須汗解
    [解析]本條應(yīng)與46、47兩條結(jié)合理解，三條皆為衄血之證，病機大致相同，但病情又不完全一致。
    “傷寒脈浮緊”是概言太陽傷寒表實證，此乃省文筆法。太陽傷寒，本應(yīng)用麻黃湯發(fā)汗，使外邪從汗而解。若“不發(fā)汗”，為當(dāng)汗而失汗，則表邪閉郁，邪無外出之路。若體質(zhì)壯實者，陽郁較重，則有邪從衄解的機轉(zhuǎn)。如衄后表解，其病得愈，可不必再汗。若鼻衄之后，而表不解，則可能因衄血不多。達(dá)不到載邪外出的目的，此與汗出不徹而表邪不解之機理相同。因其衄后而證未變，傷寒表實證仍在，故仍可用麻黃湯發(fā)汗。不過，傷寒失汗致衄而欲再用麻黃湯，除太陽傷寒證仍在之外，還必須注意：一，衄血量不多，點滴不成流；二，病人無內(nèi)熱煩躁之象；三，無舌質(zhì)紅絳，夜熱甚等熱入營血的表現(xiàn)。否則辨證不確，則易導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。
    本條與46、47皆為太陽傷寒證的衄血，但病情不同，轉(zhuǎn)歸也異。46條是已服麻黃湯后，因陽郁過甚而致衄，衄后邪隨衄解，故曰“衄乃解”。47條為未服藥前，不汗致衄，其邪亦隨衄解，故日“自衄者愈”。對于46、47條，衄血皆為太陽病作解的途徑之一。而本條為失汗致衄，衄后邪未解，表實證仍在，仍須發(fā)汗解表，故曰“麻黃湯主之”。所以對太陽傷寒證的衄血，應(yīng)審證求因，分別對待，既不能見衄而等其自愈，更不能濫投麻黃湯。
    2．麻黃湯禁例
    [原文]
    咽喉干燥者，不可發(fā)汗。(83)
    [提要]論陰虛咽燥者禁用辛溫發(fā)汗。
    [解析]太陽表證以辛溫發(fā)汗解表為正治之法，但其中也有禁汗之例，當(dāng)須審慎辨別。
    咽通于胃，喉通于肺，咽喉不僅為肺胃之門戶，而且是三陰經(jīng)所循之處。尤其手太陰肺和足少陰腎經(jīng)，均貫于喉。生理情況下，咽喉必依賴于肺、腎陰液的滋養(yǎng)。若咽喉干燥，則為陰液不足之象，尤其是肺、腎陰虧，此時雖有太陽表證，亦不可辛溫發(fā)汗。因陰液不足，發(fā)汗無源，若強發(fā)之，不僅傷陰耗液，而且更助陽熱，以致陰傷熱熾，變證蜂起，不可不戒。此正如尤在涇《傷寒貫珠集》所云：“病寒之人，非汗不解，而亦有不可發(fā)汗者，不可不審；咽喉者，諸陰之所集，而干燥則陰不足矣：汗者，出于陽而生于陰也，故咽喉干燥者，雖有邪氣，不可溫藥發(fā)汗。若強發(fā)之，干燥益甚，為咳，為咽痛，為吐膿血，無所不至矣?！?br />     本條未出方治，但其病機既為陰虛兼表，則其治法可于滋陰解表中求之。另本條雖以咽喉燥為例，但意在提示凡陰液不足者，均不可使用辛溫發(fā)汗之法。
    [原文]
    淋家⑴，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血⑵。(84)
    [詞解]⑴淋家：淋，指小便淋瀝不盡，尿頻量少，尿道作痛之證。淋家，指久患淋病之人。
    ⑵便血：此處指尿血。
    [提要]論淋家陰虛下焦蓄熱，禁用辛溫發(fā)汗。
    [解析]久患淋病之人，多屬腎陰虧虛而膀胱蓄熱，雖有太陽表證，亦不可徑用辛溫發(fā)；汗。若誤發(fā)其汗，不但助膀胱之熱，且更傷少陰之陰，陰傷則邪熱熾盛，甚則侵犯陰絡(luò)，迫血妄行，則可發(fā)生尿血之證。此正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“淋家者，濕熱蓄于膀胱，水道澀痛之病也。若發(fā)其汗，迫其本經(jīng)之血從小便而出矣；”
    若淋家外感，可采用辛涼解表之劑。對于誤施汗法而致尿血者，可用養(yǎng)陰清熱涼血法治療，方用豬苓湯或小薊飲子。
    [原文]
    瘡家⑴，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙⑵。(85)
    [詞解]⑴瘡家：久患瘡瘍之人。
    ⑵瘈：音至。《金匱玉函經(jīng)》《脈經(jīng)》作“痙”，可從。痙，音竟，筋脈拘急之意，《正字通》云：“五痙之總名。證，卒口噤，背反張而瘛瘋。”
    [提要]論瘡家氣血兩虛者禁用辛溫發(fā)汗。
    [解析]久患瘡瘍之人，每因膿血流失而氣血兩傷，“雖身疼痛，不可發(fā)汗”，是說瘡家復(fù)感外邪而致身疼痛者，不可用辛溫汗法解之。因血汗同源，發(fā)汗必然更傷營血，瘡家已有氣血兩虛于前，更用汗法，則使?fàn)I血更傷。營血傷不能濡養(yǎng)筋脈，則導(dǎo)致筋脈強直，肢體拘攣的變證。張令韶《傷寒論直解》云：“瘡家久失膿血，則充膚熱肉之血虛矣，雖身疼痛而得太陽之表病，亦不可發(fā)汗，汗出必更內(nèi)傷其筋脈，血無榮筋，強急而為痙矣?！笨蓞?。
    對瘡家外感的治療，根據(jù)其病機，可采用益氣養(yǎng)血兼解表之法。
    [原文]
    衄家⑴，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊⑵，直視不能眴⑶，不得眠。(86)
    [詞解]⑴衄家：指平素經(jīng)常鼻出血的人。
    ⑵額上陷脈急緊：指額部兩旁(相當(dāng)于太陽穴)凹陷處之動脈拘急。
    ⑶眴：音瞬。指眼珠轉(zhuǎn)動。
    [提要]論衄家陰血不足禁用辛溫發(fā)汗。
    [解析]素患鼻衄之人，陰血虧虛者居多，故雖有表證，亦不可徑用辛溫發(fā)汗。若強發(fā)其汗，勢必更加損傷陰血。陰血損傷，血不濡養(yǎng)筋脈，則額兩旁陷中之脈緊急；血虛不能上注于目，則目直視而睛不能轉(zhuǎn)動。血虛不能養(yǎng)心，陰不涵陽，心神失守，則不得眠。本條衄家不可發(fā)汗，與第55條“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之”在病因病機、證候治法上均不相同，應(yīng)注意區(qū)分。彼條是傷寒表實證未能及時治療，導(dǎo)致陽氣郁遏太甚，損傷絡(luò)脈而衄血，其量必不多，且衄后表實證仍在，故仍以麻黃湯發(fā)扦；此條乃素日即多衄血之人，陰血素虧，又患外感，故治療時必須慮及其虛，故不可單純使用辛溫汗法，臨證時可以養(yǎng)血解表法治之。
    [原文]
    亡血家⑴，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振⑵。(87)
    [詞解]⑴亡血家：指平素經(jīng)常失血之人。
    ⑵寒栗而振：即寒戰(zhàn)。
    [提要]論亡血家氣血虛弱，禁用辛溫發(fā)汗。
    [解析]亡血家，即平素經(jīng)常失血之人，其陰血必虛。又因氣為血之帥，血為氣之母，二者相互依存，故失血之人，不但陰血虛虧，且陽氣必有耗傷。亡血家氣血兩虛，即使患傷寒表證，也不可妄用辛溫發(fā)汗。蓋血汗同源，奪血者無汗，奪汗者無血，若強發(fā)其汗，必致氣血更虛。血傷無以濡養(yǎng)筋脈，氣傷無力溫煦肌膚，因而寒栗而振。程郊倩《傷寒論后條辨》謂“亡血家為陰虛，陰虛陽已無依，更發(fā)汗以奪其液，陽從外脫，則寒栗而振，是為陰陽兩竭”。
    本條未出方治，臨床上對此氣血虛弱兼外感之人，可考慮采用補益氣血兼以解表之法。
    [原文]
    汗家⑴，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼⑶，與禹余糧丸。(88)
    方本闕⑷。
    [詞解]⑴汗家：平素多汗的人。
    ⑵恍惚心亂：神識昏惑，慌亂不安。
    ⑶陰疼：指尿道作痛。
    ⑷闕：音義皆同缺。
    [提要]論平素多汗禁用辛溫發(fā)汗。
    [解析]汗乃心之液，系陽氣蒸化津液而成，乎素?；己钩鲞^多，不論自汗盜汗，皆多有陰血陽氣之先傷。若再予發(fā)汗，則不唯傷陽，亦必?fù)p陰，以致陰陽兩虛，心失所養(yǎng)，心神無主，神氣浮越，故恍惚而心亂。汗家重發(fā)汗，陰津受傷，陰中澀滯，故小便后陰疼，治用禹余糧丸。
    禹余糧丸方已佚，但從主藥禹余糧可推斷大法為斂陰止汗，重鎮(zhèn)固澀，既救其汗，亦補其虛。
    [原文]
    病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蚍⑴。(89)
    [詞解]⑴蚍：蛔之古體字，即蛔蟲。
    [提要]論中焦虛寒者禁用辛溫發(fā)汗。
    [解析]病人有寒，指病人中焦脾胃虛寒。素有中寒，復(fù)感外邪，而患太陽病，法當(dāng)溫中兼以解表，切不可強發(fā)其汗。若誤發(fā)其汗，則更傷脾胃己虛之陽，必然導(dǎo)致“胃中拎”。胃寒氣逆，則見嘔吐。若素日病人有蛔蟲寄生，其蛔蟲因于胃中寒冷而擾動，常會隨吐逆而出，則可見吐蛔。對因誤汗傷陽胃寒所致的吐蛔證，仲景末出方治，《醫(yī)宗金鑒》提出“宜理中湯送烏梅丸可也”，可供參考。
    [原文]
    脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲⑴者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。(50)
    [詞解]⑴尺中遲：脈來不足四至為遲，此處指尺脈遲滯無力。
    [提要]論尺中脈遲營血不足者，禁用辛溫發(fā)汗。
    [解析]脈浮緊，為太陽傷寒表實證之典型脈象。傷寒表實證，因其寒邪束表，營陰郁滯之病機，必有身疼痛之證，故條文中云：“法當(dāng)身疼痛”。脈浮緊且身疼痛，則證屬傷寒表實，其治法當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗為宜。倘若此時脈象并非陰陽俱緊，而是“尺中遲”，即尺脈遲滯無力，則又須斟酌。蓋尺脈以候里，遲滯無力為營血不足之象，故此證當(dāng)屬里虛挾有外感。此時雖有表證，亦不可強發(fā)其汗。因汗為心之液，血汗同源，發(fā)汗則可使?fàn)I血更傷。故仲景自注云：“何以知然?以營氣不足，血少故也?！?br />     本條未出方治，張路玉《傷寒纘論》謂：“尺中脈遲，不可用麻黃湯發(fā)汗，當(dāng)頻與小建中湯和之，和之而邪解，不須發(fā)汗；設(shè)不解，不妨多與，俟尺中有力，乃與麻黃湯汗之可也?！笨晒﹨⒖?。
    本條以脈浮緊當(dāng)汗，尺中遲禁汗對舉，意在示人麻黃湯之用，當(dāng)為表實而里不虛者。否則雖有類似之證，亦不可貿(mào)然用之。因麻黃湯畢竟為峻汗之劑，虛人用之，每易傷陰損陽，致生他變。此外，此條禁污，禁在營血不足，而營血不足之臨床表現(xiàn)非一，尺脈遲只是舉例而言，且有以脈代病機之意，故臨證時應(yīng)靈活掌握，不可拘泥。
    [原文]
    脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈；若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。(49)
    [提要]論誤下后里虛，尺中脈微者不可發(fā)汗。
    [解析]太陽傷寒初起未發(fā)熱之時，脈多浮緊，一旦發(fā)熱已見，脈多浮數(shù)，宜麻黃湯發(fā)汗，此在52條已有論述。此時若誤用攻下之法，則徒傷里氣，表亦不除，甚至發(fā)生變證。
    本條系表證誤下后，病人出現(xiàn)身體沉重、心悸、尺中脈微等證，說明正氣受傷，而以陽氣虛損為主。由于陽氣虛損，清陽之氣不能充實肢體，加之表邪未解，內(nèi)外困頓，故身重；陽虛心神不能自主，故心悸；尺以候里，微為陽虛之主脈，更為里陽虛之佐證，故曰：“此里虛?！北碜C誤下之后，里陽虛而表邪仍在，已屬夾虛傷寒之證，不可再發(fā)其汗。。若誤發(fā)虛人之汗，不僅會使正氣更傷，而且可能導(dǎo)致其它變證的發(fā)生，故曰：“不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解?！睂τ诖死锾摷姹碇C，其治法應(yīng)重在補其不足，使正氣來復(fù)，氣血充沛，津液自和，則病人往往自汗出而愈。此是不發(fā)汗而汗出邪解之法。此與表證里不虛者徑用發(fā)汗解表，有相反相成之妙。故文中云：“須表里實，津液自和，便自汗出愈?！?br />     以上兩條皆從脈象而論禁汗，但一在陽虛而里氣不足，一在陰弱而營血虧損，然二者同為傷寒夾虛證，故皆禁用麻黃湯強發(fā)其汗。前人有謂此證可酌情選用小建中湯扶正補虛，調(diào)和營衛(wèi)，此即“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”之意。
    3．兼證
    (1)葛根湯證
    [原文]
    太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。(31)
    葛根四兩  麻黃三兩(去節(jié))  桂枝 二兩(去皮)  生姜三兩(切)  甘草二兩(炙)  芍藥二兩  大棗十二枚(擘)
    上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆仿此。
    [提要]太陽傷寒兼經(jīng)輸不利的證治。
    [解析]太陽病無汗惡風(fēng)，為太陽傷寒表實證，又兼見項背拘急不舒，此因風(fēng)寒侵襲，邪客于太陽經(jīng)輸，經(jīng)氣不利，氣血運行不暢所致。外邪在經(jīng)，經(jīng)輸不利，津液不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，故項背拘急，本證屬太陽傷寒證兼經(jīng)輸不利，治以葛根湯。
    本證與桂枝加葛根湯證，皆為太陽病兼項背強幾幾，但兩者又有區(qū)別：桂枝加葛根湯證的項背強幾幾，屬有汗經(jīng)輸不利之表虛證；本證的項背強幾幾，屬無汗經(jīng)輸不利之表實證。
    二者之鑒別要點為汗出與否。
    本證與麻黃湯證近似，二者不同的是：麻黃湯證為風(fēng)寒外束，肺氣不宣，故證見表實而喘，雖有頭項強痛而五項背強幾幾；葛根湯證為風(fēng)寒外束，經(jīng)氣不利，故證見表實兼項背強幾幾，而無喘。
    [治法]發(fā)汗解表，升津舒經(jīng)。
    [方劑]葛根湯
    [方義]此方即桂枝湯減少桂枝、芍藥的用量，再加葛根、麻黃而成。加葛根為主藥，功在升津液，舒筋脈，又助麻、桂解肌發(fā)表；加麻黃為增強桂枝湯解表發(fā)汗之力。本證為表實兼項背拘急，為何不用麻黃湯加葛根，反取桂枝湯加葛根、麻黃呢?這是因為麻黃湯發(fā)汗力強，再加葛根升陽發(fā)表，恐汗出太多而傷津，難以達(dá)到升津液，濡潤經(jīng)脈之目的。而桂枝湯加葛根、麻黃，既能收發(fā)汗升津之效，又無過汗之虞，且方中之芍藥、大棗、炙甘草又可補養(yǎng)陰血，為津液升發(fā)之源。
    本方先煎麻黃、葛根，去上沫，后人諸藥，旨在緩麻黃、葛根辛散之性，防止發(fā)汗太過，又可減弱麻黃走散之性。以免心悸、心煩，頭暈等副作用。
    [臨床應(yīng)用]《類聚方廣義》用本方治麻疹初起，惡寒，發(fā)熱，頭項強痛，無汗，脈浮數(shù)或干嘔下利者，又疫痢初起，發(fā)熱惡寒，脈數(shù)者，應(yīng)以本方溫覆發(fā)汗，若嘔者，加半夏湯取汗?！堆劭棋\囊》載，本方治上沖眼，疫眼及翳膜，若大便秘者加大黃，生翳者加石膏。本方亦為現(xiàn)代臨床常用方劑之一，據(jù)近年來的文獻(xiàn)報道，本方可用于以下疾病的治療：(1)感冒并發(fā)精神障礙有傷寒表實證者；(2)支氣管哮喘合并心臟病、慢性過敏性鼻炎、蕁麻疹等屬于風(fēng)寒束表者；(3)肩關(guān)節(jié)周圍炎、風(fēng)濕性腰腿痛、產(chǎn)后受風(fēng)腰痛等屬風(fēng)寒阻滯經(jīng)絡(luò)者；(4)面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛見有本方證者。
    (2)大青龍湯證
    [原文]
    太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆⑴，筋惕肉瞤⑵，此為逆也。(38)
    大青龍湯方
    麻黃六兩(去節(jié))  桂枝二兩(去皮)  甘草二兩(炙)  杏仁四十枚(去皮尖)  生姜三兩(切)  大棗十枚(擘)  石膏如雞子大(碎)
    上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。
    [詞解]⑴厥逆：即手足厥冷。
    ⑵筋惕肉瞤：惕，音替，瞤，音順。筋惕肉瞤，指肌肉不自主地跳動。
    [提要]論太陽傷寒兼內(nèi)熱的證治及大青龍湯的禁例。
    [解析] “太陽中風(fēng)”是概括風(fēng)寒之邪傷人肌表而言。證見脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，無汗等，為風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，是典型的太陽傷寒表實證，應(yīng)以麻黃湯主之。然本證除典型的傷寒表實證外，又見“煩躁”，則與傷寒表實證有別?！皬牟缓钩龆鵁┰辍笨?，“不汗出”既是一個癥狀，又是導(dǎo)致煩躁的原因。風(fēng)寒表實，發(fā)汗則愈，若誤治或遷延失治，不得汗解，以致風(fēng)寒在表不解，陽郁不得宣泄，進(jìn)而化熱，郁熱擾心，則生煩躁。煩躁固為內(nèi)熱所致，而內(nèi)熱卻緣于表閉陽郁，陽氣無從宣泄。此正如周揚俊《傷寒論三注》所云：“脈則浮緊，癥則發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，是陰寒在表，郁住陽熱之氣在經(jīng)，則并擾其陰而作躁，總是陽氣不得越之故。”因此。不汗出是煩躁之因，煩躁是不汗出之果。是以本證屬外感風(fēng)寒而表實，內(nèi)有郁熱而煩躁，故用大青龍湯外發(fā)在表之邪，內(nèi)清陽郁之熱。
    大青龍湯為發(fā)汗之峻劑，只能用于表里俱實之證。“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者”，屬表里俱虛之候，故不得用本方峻發(fā)其汗。若誤服之，則過汗亡陽，陽氣不能充達(dá)四末，而致手足厥冷；亡陽傷液，筋肉失養(yǎng)，則筋肉跳動。因誤治而致變逆，故稱“此為逆也”。
    [治法]外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。
    [方劑]大青龍湯
    [方義]本方是麻黃湯重用麻黃，另加石膏、生姜、大棗而成。麻黃用量較麻黃湯增一倍，故為發(fā)汗峻劑。重用麻黃，佐桂枝、生姜辛溫發(fā)汗，外散風(fēng)寒，以開祛邪之路；加石膏辛寒，以清郁閉之熱，使郁熱除則煩躁去；炙甘草、大棗，和中以滋汗源。諸藥合之，既能發(fā)汗解表，又可清熱除煩，為表里雙解之劑。藥后當(dāng)以汗出表解而效，猶如龍升雨降，郁熱頓除之意，故名為大青龍湯。
    由于本方麻黃用量大，為發(fā)汗之峻劑，故服用時須注意：⑴先煮麻黃，去上沫；⑵溫分三次服用；⑶取微微汗出為佳，切勿過汗傷陽。⑷因此方發(fā)汗力強，不易控制，若汗出過多，可用溫粉撲身以止其汗。⑸若一服汗出邪解，即停后服。⑹若復(fù)服過汗，乃至亡陽，出現(xiàn)惡風(fēng)煩躁不得眠等變證者，應(yīng)及時救治。
    關(guān)于溫粉的成分，《傷寒論》未明文記載，后世醫(yī)家有所補充，但所見不盡相同，現(xiàn)選幾家注解附之。⑴晉·葛洪《肘后備急方》載姚大夫辟溫病粉身方為：川芎、白芷、藁本三物等分，下篩內(nèi)粉中，以涂粉于身，大良。⑵唐，孫思逸《備急千金方》所載的溫粉方為：煅牡蠣、生黃芪各三錢，粳米粉一兩，共研細(xì)末，和勻，以稀疏絹包，緩緩撲于肌膚。⑶《孝慈備覽》撲身止汗法是：麩皮、糯米粉二合，牡蠣、龍骨二兩，共為極細(xì)末，以疏絹包
    里，周身撲之，其汗自止。此外，亦有說溫粉即炒大米粉者。
    [臨床應(yīng)用]大青龍湯為臨床常用方劑之一?！督饏T要略》載“溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之”?！稘幘V目》用本方加黃芩治寒疫頭痛，身熱，惡風(fēng)，煩躁?！额惥鄯綇V義》用本方治麻疹，脈浮緊，寒熱，頭眩，身體疼痛，咳喘，咽痛，汗不出而煩躁；又治眼目疼痛，流淚不止，赤脈怒張，眉棱骨痛，或頭痛，耳痛，又爛瞼風(fēng)，涕淚稠粘，癢痛甚者，以本方加車前草佳。據(jù)文獻(xiàn)報道及臨床經(jīng)驗，本方除治療感冒、流行性感冒、上呼吸道感染屬傷寒表實兼有郁熱者外，還可用于以下病證的治療：(1)支氣管哮喘見有咳喘，面赤，痰黃，無汗煩躁，舌紅苔黃脈數(shù)，屬表閉陽熱內(nèi)郁者；(2)流行性腦脊髓膜炎見突然發(fā)熱，惡寒，頭痛，項強，煩躁，嘔吐，屬風(fēng)寒外束，內(nèi)有郁熱者；(3)汗腺閉塞證，內(nèi)有郁熱，見有無汗，天熱及劇烈運動后仍無汗出，屬表閉陽郁者；(4)傷寒表實證內(nèi)有郁熱所致的衄血。
    [原文]
    傷寒，脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。(39)
    [提要]補述太陽傷寒兼內(nèi)熱的證治。
    [解析]本條首言傷寒，然脈為浮緩而非浮緊，癥為身重而非身疼，看似與38條之臨床表現(xiàn)大相徑庭，而又均用大青龍治療，因此導(dǎo)致了歷代醫(yī)家對此條的不同理解。實際上，本條是與上條聯(lián)系對舉，從不同的側(cè)面論述了太陽傷寒兼內(nèi)熱證的臨床表現(xiàn)、病理機轉(zhuǎn)與治療方法。條文中“脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時”，正反映表邪郁閉，寒欲變熱，既不得外解，又未傳變?nèi)肜锏闹虚g過程。傷寒表實證本為浮緊之脈，應(yīng)見身疼痛之證，此反映了寒為陰邪，其性收斂凝閉的特性。但寒邪閉郁于表，陽氣不得發(fā)越而郁閉，則陽郁漸趨化熱，其脈也必由寒邪收引所致之緊脈而漸漸變?yōu)楹途彶痪o，此即本條脈浮緩之意。實際上，此處之浮緩是與浮緊對比而言，而此時之浮緩，正反映了陽氣內(nèi)郁化熱之機轉(zhuǎn)；同時，營陰郁滯所致的身疼痛也因陽郁化熱，熱壅經(jīng)氣不利而變?yōu)樯碇刂Y。實際上，在《傷寒論》中因熱壅經(jīng)氣不利所致之身重非此一處，如第6條“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”；第219條，“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢”；第221條“陽明病，……腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重”等，即皆屬熱盛所致之身重。其身重乍有輕時者，是因邪氣有傳入之勢，進(jìn)退于表里之間，故身重常見乍有輕時。本條之脈證雖不似上條之典型，但卻與上條相互補充，同樣反映了表寒郁閉，內(nèi)有郁熱之病機。然而，本條所論畢竟為非典型脈癥，因此必須與上條聯(lián)系理解，即亦應(yīng)有發(fā)熱惡寒，無汗煩躁等癥，方可確診，亦只有如此，才可用大青龍湯發(fā)散表邪，兼清內(nèi)熱。
    “無少陰證者”，是說本條之身重、煩躁應(yīng)與少陰病之身重、煩躁相鑒別。少陰病身重是由于陰盛陽衰，氣血不足所致，故其身重?zé)o休止之時，且必伴有脈微細(xì)，惡寒肢厥，但欲寐等陰寒之象。而本證之身重，屬汗不得出，陽郁化熱，熱壅經(jīng)氣不利所致，故其身重乍有輕時，且必伴有表實證和內(nèi)熱之象，二者顯然有別。少陰病之煩躁，多為正氣大虛，陰盛陽衰，陰陽離決所致，故多伴有一派陰寒內(nèi)盛，陽氣大虛之癥，而大青龍湯之煩躁屆風(fēng)寒束表，郁熱內(nèi)擾所致，故必與發(fā)熱惡寒、無汗等表實證并見，且多呈現(xiàn)一派正盛邪實之癥，故二者不難區(qū)分。
    一般而論，太陽中風(fēng)脈多浮緩，太陽傷寒脈多浮緊，而38條言“太陽中風(fēng)脈浮緊”，39條又言“傷寒脈浮緩”，仲景如此錯綜立論，除上述所論者外，其意尚有二：其一，示人風(fēng)寒之邪不可截然兩分，所謂風(fēng)送寒來，寒隨風(fēng)入，傷寒者不得無風(fēng)，中風(fēng)者不得無寒。傷寒中風(fēng)之辨，當(dāng)以有汗無汗為準(zhǔn)。錢潢所謂“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)而知受”，可以說明確道出了審證求因的實質(zhì)，對《傷寒論》以有汗、無汗區(qū)分傷寒、中風(fēng)的方法，有重要的參考意義。其二，由于體質(zhì)有強弱，感邪有輕重，故臨床脈象亦多變例。如體質(zhì)強壯，感邪較重，正邪交爭激烈者，脈多浮緊；若體質(zhì)不甚強壯，感邪較輕，正邪交爭較緩者，亦可出現(xiàn)浮緩之脈。故臨證時當(dāng)通常達(dá)變，靈活掌握。
    (3)小青龍湯證
    [原文]
    傷寒表不解，心下有水氣⑴，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎⑵，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)
    麻黃(去節(jié))  芍藥  細(xì)辛  干姜  甘草(炙)  桂枝(去皮)各三兩  五味子半升  半夏半升(洗)
    上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。臣（林）億等謹(jǐn)按，小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若水去，利則止也。又按《千金》，形腫者應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。
    [詞解]⑴心下有水氣：心下，指胃脘部。水氣，為病理概念。即胃脘部有水氣停留為患。
    ⑵噎：音耶，指咽喉部有氣逆阻塞感。
    [提要]論太陽傷寒兼水飲的證治。
    [解析]“傷寒表不解，心下有水氣”，明確指出了本證外有表邪，內(nèi)挾水飲之的病因病機?！皞聿唤狻?，則太陽傷寒證仍在，除條文中所載之發(fā)熱外，尚應(yīng)有惡寒，無汗，脈浮緊等；“心下有水氣”，是水飲停蓄于心下之胃脘部。此處內(nèi)近肺胃，水飲擾胃，致使胃氣上逆則嘔；水寒射肺，肺失宣降則咳。
    自“或渴”以下皆為或有之證。由于水飲之邪變動不居，可隨三焦氣機升降出入，或壅于上，或積于中，或滯于下，故其癥狀也多有變化。蓋水停為患，一般不渴，但飲停不化，津液不滋，則亦可有口渴之癥，但一般表現(xiàn)為渴喜熱飲，或飲量不多；水走腸間，清濁不分則下利；水寒滯氣，氣機不利則噎；水飲內(nèi)停，氣化不利，故小便不利，甚則少腹脹滿；水寒射肺，肺氣上逆則喘。諸或然癥，并非必然出現(xiàn)，但病機關(guān)鍵皆為水飲內(nèi)停所致。本證外有表寒，內(nèi)有水飲，故以小青龍湯發(fā)汗蠲飲，表里兩治。
    [治法]辛溫解表，溫化水飲。
    [方劑]小青龍湯
    [方義]本方以麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，又兼能利水，再配以桂枝則更增解表通陽散寒之力；細(xì)辛、干姜溫化寒飲；半夏降逆止嘔，與干姜相配，則又可溫化中焦水寒之邪。以上諸藥皆為辛溫之晶，恐其辛散耗陰動陽，故以五味子斂肺止咳，且使姜、辛、麻不致辛散太過；芍藥酸斂護陰，且與桂枝相伍，調(diào)和營衛(wèi)。再加以炙甘草和中護正，調(diào)和諸藥，則全方可奏外散風(fēng)寒，內(nèi)除水飲之功。本方干姜、細(xì)辛、五味子同用，正合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意，仲景治寒飲常將三者合用，取姜、辛入肺，散水寒之邪，五味子入肺，斂肺氣之逆，一收一散，散中有收，斂中有散，正邪兼顧，用治咳喘，確有妙用。且五味子斂肺滋腎，與麻黃相伍，具有宣散與收斂并舉之功。諸藥相合，在外專行開表以散寒，在內(nèi)獨散心下之水氣，堪稱解表化飲之祖劑。本方后加減法，后世醫(yī)家爭議紛紜，如或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘，皆去麻黃，有于理難解之處，故存疑暫不釋義。
    小青龍湯為散寒蠲飲，表里兩解之方，若無表證，則專一散飲而治咳喘，故無論有無表證，皆可酌情用之。
    [臨床應(yīng)用]小青龍湯為臨床常用方劑之一。《金匱要略》載：病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之；咳逆依息不得臥，小青龍湯主之；婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，先當(dāng)治其吐涎沫，小青龍湯主之?！肚Ы鹨健酚帽痉街髦螊D人霍亂嘔吐。《醫(yī)學(xué)六要》用本方加檳榔，治腳氣上氣喘息，初起有表證者?！夺t(yī)宗金鑒》用本方治療雜病之腹脹水腫癥，以發(fā)汗利水?，F(xiàn)代臨床上常用于以下病證的治療：(1)慢性支氣管炎、支氣管哮喘屬寒飲射肺或表寒內(nèi)飲者。據(jù)劉渡舟教授經(jīng)驗，本證多有水色、水斑、水氣出現(xiàn)。所謂水色。指面部青暗色，或下瞼處呈青暗色；所謂水斑，指面部出現(xiàn)對稱性的色素沉著；所謂水氣，指面部虛浮，眼瞼輕腫，或下眼瞼如臥蠶狀。其咳喘伴痰多，痰多呈白色泡沫稀痰，且于冬季寒冷時復(fù)發(fā)加重。脈多為弦脈，舌苔多水滑。其它見癥尚有氣短、憋悶，重則咳逆倚息不得平臥等。(2)肺源性心臟病，或并發(fā)右心衰竭，癥見發(fā)熱，咳喘，痰多，端坐呼吸，下肢浮腫，脈滑，舌苔滑白，舌質(zhì)紫暗，可用本方合三子養(yǎng)親湯或五苓散。(3)慢性肥厚性胃炎屬陽虛水飲內(nèi)停，癥見脘腹脹滿，心下有振水音，伴噯氣乏力，四肢困重，舌淡脈緩者，可用此方酌加行氣消導(dǎo)之品。(4)其它尚有報道用此方加減治療失音、遺尿者。此外，本方不可長期服用，久服易傷陰動陽而生他變、故用治慢性咳喘時，當(dāng)以小青龍湯救其急，補脾祛痰之劑善其后。對于老幼體弱之人，尤其是患有心臟病的老年人應(yīng)慎用此方，以免傷陰動陽之弊。
    [原文]
    傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。(41)
    [提要]補述太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治及藥后寒去欲解的表現(xiàn)。
    [解析]“小青龍湯主之”一句，應(yīng)接在“發(fā)熱不渴”之后，此屬倒裝文法，與第46條同?！皞南掠兴畾狻保f明外為傷寒表邪未解，內(nèi)為心下水氣停留，與上條病機相同。上條見干嘔、發(fā)熱而咳，本條補述咳而微喘，突出了咳喘是小青龍湯的主癥?？却送夂畠?nèi)飲，肺失宣降所致。表不解自有發(fā)熱，水飲內(nèi)停，多不見口渴。此屬外寒內(nèi)飲，故治以小青龍湯。服小青龍湯后，由“不渴”轉(zhuǎn)為“渴”者，說明寒飲已消，是其病欲解的佳兆。此因發(fā)熱之后，溫解之余，津液一時不足之故。但此時多是雖渴而不甚，可少少與飲之，令胃氣和，水津布則愈。上條口渴見于服藥之前，是水氣不化，津不上承之或見癥，此條口渴見于藥后，是寒飲消解的反映，兩者機理不同，不可混淆。錢天來《傷寒溯源集》云：“發(fā)熱不渴者，因心下有水氣，故雖發(fā)熱亦不渴也。服湯，謂服小青龍湯也。服湯已而渴，則知心下水氣已消，胃中寒濕亦去，但以發(fā)熱之后，溫解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水氣故發(fā)熱不渴，今服湯已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龍湯主之句，當(dāng)在發(fā)熱不渴句下，今作末句者，是補出前聽服之湯，非謂寒去欲解之后，更當(dāng)以小青龍湯主之也。”可參。
    小青龍湯、桂枝加厚樸杏于湯、麻黃湯皆治喘，臨證時當(dāng)須鑒別。桂枝加厚樸杏子湯證為太陽中風(fēng)表虛兼喘，見有汗而無內(nèi)飲證；麻黃湯證為太陽傷寒表實證，寒邪閉表，肺氣不宣致喘，見無汗且無內(nèi)飲證：本證為太陽傷寒表實兼喘，見無汗而有內(nèi)飲證。
    大、小青龍湯皆從麻黃湯化裁而成，均屬表里兩解之方。但大青龍湯發(fā)汗散寒，兼清郁熱而除煩躁，以發(fā)汗為重；小青龍湯發(fā)汗散寒，內(nèi)蠲寒飲而治咳喘，以蠲飲為重。
    (三)表郁輕證
    1．桂枝麻黃各半湯證
    [原文]
    太陽病，得之八九日，如瘧狀⑴，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可⑵，一日二三度發(fā)。脈微緩⑶者，為欲愈也；眼微而惡寒者，此陰陽俱虛⑷，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色⑸者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯   (23)
    桂枝一兩十六銖(去皮)  芍藥  生姜(切)  甘草(炙)  麻黃(去節(jié))各一兩  大棗四枚(擘)  杏仁二十四枚(湯浸，去皮尖及兩仁者)
    上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本云，桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服。將息如上法。
    [詞解]⑴如瘧狀：指發(fā)熱惡寒呈陣發(fā)性，但并非瘧疾之寒熱定時而作。
    ⑵清便欲自可：清，同圊。指大小便接近正常。
    ⑶脈微緩：此處系與浮緊脈相對而言，指脈不浮緊而趨于和緩。
    ⑷陰陽俱虛：此處指表里俱虛。
    ⑸面有熱色：即顏面發(fā)紅。