概    論
    《傷寒論》是在中醫(yī)藥學術(shù)發(fā)展史上具有輝煌成就與重要價值的一部經(jīng)典著作，它繼《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典理論著作之后，系統(tǒng)地揭示了外感熱病的診治規(guī)律，發(fā)展完善了六經(jīng)辨證的理論體系，從而奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學的基礎(chǔ)?！秱摗匪鶆?chuàng)立的融理、法、方、藥為一體的理論體系，具有很高的科學水平和實用價值，它既適用于外感熱病的辨證論治，也適用于雜病的辨證論治，長期以來一直有效地指導著歷代醫(yī)家的臨床實踐，并對中醫(yī)藥學術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生了重要的影響。自晉代以降，歷代醫(yī)家都十分重視對《傷寒論》的學習與研究，稱其為“啟萬世之法程，誠醫(yī)門之圣書”。因此，《傷寒論》是繼承發(fā)揚祖國醫(yī)學遺產(chǎn)的必讀書籍，也是中醫(yī)院校及全國高等教育自學考試中醫(yī)專業(yè)的一門必修課和考試課。
    一、《傷寒論》的產(chǎn)生與沿革
    《傷寒論》原名《傷寒雜病論》，為東漢張仲景所著。張仲景，名機，字仲景，東漢南郡涅陽(今河南南陽鄧縣)人，約于公元150—219年在世。據(jù)有關(guān)資料記載，張仲景受業(yè)于同郡名醫(yī)張伯祖，經(jīng)過多年的勤奮學習、刻苦鉆研和臨床實踐，成為當時的著名醫(yī)學家，時人稱其“識用精微過其師”，“至京師為名醫(yī)，于當時稱上手”。
    《傷寒雜病論》約成書于東漢末年(公元200—219年)。當時封建割據(jù)，政治昏暗，戰(zhàn)爭頻起，災疫連年，以致民不聊生，貧病交加。曹植在《說疫氣》中形容當時的慘況為“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀，或闔門而殪，或復族而喪”。在大疫流行之際，張仲景家族亦未能幸免，正如《傷寒論·自序》中所說：“余宗族素多，向余二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！泵癖姷目嚯y，親人的傷痛，激發(fā)了張仲景精研醫(yī)術(shù)及著書救世的責任感，他“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》《并平脈辨證》，為《傷寒雜病論》，合十六卷”。
    《傷寒雜病論》成書之后，由于兵火戰(zhàn)亂的洗劫，原書不久即散失不全，后經(jīng)西晉太醫(yī)令王叔和將原書的傷寒部分搜集整理成冊，名為《傷寒論》，使此書得以幸存。其后又經(jīng)東晉、南北朝，該書仍然流傳于民間。降至唐代，名醫(yī)孫思邈撰寫《千金要方》時，由于未能窺見此書的全貌，故僅征引了該書的部分內(nèi)容，并有“江南諸師秘仲景書而不傳”之感慨。
    孫氏晚年撰寫《千金翼方》時，始收載了《傷寒論》全書的內(nèi)容，并載于卷九、卷十之中，此可視為現(xiàn)存《傷寒淪》的最早版本。北宋年間，高保衡、孫奇、林億等人奉朝庭之命校正《傷寒論》。林億等人在《校定傷寒論·序》中云：“百病之急，無急于傷寒。今先校定張仲景《傷寒論》十卷，總二十二篇，證外合三百九十七法，除重復，定有一百一十二方，今請頒行?！贝藭谒沃纹蕉?公元1065年)刊行，成為后世流行的《傷寒論》。
    現(xiàn)今通行的《傷寒論》版本有兩種。一是宋本，即宋治乎年間經(jīng)林億等人校正的刻本。但宋代原校本現(xiàn)在國內(nèi)已無保存，現(xiàn)存者只有明萬歷二十七年(公元1599年)刊行的趙開美復刻本，簡稱趙本。因趙本系照宋版本復刻，故十分接近宋本的原貌。另有南宋紹興十四年(公元1144年)由成無己所著的《注解傷寒論》，稱為“成注本”，該本經(jīng)明代嘉靖年間汪濟川校定復刻而流行于世，亦可稱汪校本?！秱摗纷酝跏搴椭鼐幹?，即受到了歷代醫(yī)家的普遍重視。自晉迄宋，研究《傷寒論》且卓有成就者就有晉，王叔和、唐，孫思邈、宋，韓祗和、朱肱、龐安時、許叔微、郭雍，成無己等人。明清以降，整理和注解《傷寒論》者更是名家輩出，如王肯堂、方有執(zhí)、張隱庵、張路玉、柯韻伯、錢天來、尤在涇諸家，或循原書之舊而加以闡釋，或打亂原書之序而重新撰次，或以法類證，或以方類證，雖仁智之見各異，然皆能闡發(fā)仲景學術(shù)而有所成就。
    特別值得提出的是，清代所纂的《醫(yī)宗金鑒》，集醫(yī)學各科之大成，而以《訂正仲景全書》揭諸篇首，實可昭示《傷寒論》在中醫(yī)學中的重要作用與地位。民國以后，研習《傷寒論》者更不乏名家，有依仲景成法而詳為詮釋者，如曹穎甫《傷寒論發(fā)微》；有衷中參西而暢述己見者，如惲鐵樵《傷寒論輯義按》、陸淵雷《傷寒論今釋》；更有靈活運用《傷寒論》之方藥而卓有成效者，如張錫純之《醫(yī)學衷中參西錄》。建國以來，黨和政府大力提倡繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)藥學遺產(chǎn)，將《傷寒論》作為高等中醫(yī)藥院校中醫(yī)專業(yè)的必修與考試課，衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局曾先后于1959年、1963年、1978年、1982年和1996年5次組織編寫《傷寒論講義》，供全國中醫(yī)院校教學之用。至于有關(guān)單位及學者研究《傷寒論》之著作付諸刊行者，數(shù)目之多，實難統(tǒng)計，而見于中醫(yī)刊物之學術(shù)論文更是目不暇給?？梢哉f，無論是古代還是現(xiàn)代，研究《傷寒論》的人員之眾，文獻之多，均是其它中醫(yī)典籍所不可比擬的。
    二、《傷寒論》的學術(shù)淵源與成就
    祖國醫(yī)學有著悠久的歷史和豐富的內(nèi)容，在《傷寒論》成書之前，就有《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《本草經(jīng)》等古典醫(yī)籍問世，另據(jù)史書記載，東漢以前，祖國醫(yī)學的臨床治療已達到了較高的水平，如戰(zhàn)國時的名醫(yī)扁鵲、西漢的倉公淳于意、東漢的太醫(yī)丞郭玉等，均屬有相當造詣的臨床大家。從張仲景《傷寒論·自序》看，張仲景是在系統(tǒng)總結(jié)與繼承了漢代以前的醫(yī)學成就和人民群眾同疾病作斗爭的豐富經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，并結(jié)合自己的臨床實踐，經(jīng)過長期艱苦的努力，才著成了我國第一部融理法方藥于一體的辨證論治的專書《傷寒雜病論》。它既是對前人理論與經(jīng)驗的總結(jié)，也是對中醫(yī)學術(shù)理論的再創(chuàng)造。
    《傷寒論》最重要的學術(shù)成就是在《素問·熱論》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上，運用《內(nèi)經(jīng)》以來的有關(guān)臟腑經(jīng)絡、氣血陰陽、病因病機以及診斷、治療等方面的基本理論與基礎(chǔ)知識，創(chuàng)造性地對外感疾病錯綜復雜的證候表現(xiàn)及演變規(guī)律進行分析歸納，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證的理論體系。這一理論體系融理、法、方、藥為一體，在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，進一步確立了脈證并重的診斷法則與辨證論治的綱領(lǐng)。其辨證，必系統(tǒng)、全面地觀察患者癥狀、脈象以及其它方面的動態(tài)變化，并運用中醫(yī)學的基本理論與基礎(chǔ)知識進行辨證分析，以明疾病之所在、證候之屬性、邪正之盛衰、證候之進退、演變之趨向、預后之吉兇，處處體現(xiàn)了對立統(tǒng)一法則與整體衡動觀；其論治，必因證立法，因法設(shè)方，因方用藥，且方劑不僅有其適應證，而且有其禁忌證、煎服法及注意事項，照顧周全，充分體現(xiàn)了三因治宜的靈活性。論中所載113方(缺一方)，嚴遵法度，用藥精當，配伍嚴謹，加減靈活，攻效卓著，不僅為多種外感熱病和內(nèi)傷雜病提供了有效的治療方藥，而且首次全面系統(tǒng)地運用了汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法，為后世醫(yī)家提供了范例。這些方劑有的已成為后世醫(yī)家組方用藥的典范與基礎(chǔ)，更多的則是經(jīng)過歷代醫(yī)家臨床實踐的檢驗，至今仍作為行之有效的方劑而廣泛運用于臨床。此外，《傷寒論》的方劑因其配伍精當，組方嚴謹，藥味組成少，臨床療效確實，已成為中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的重要課題，并已取得了豐碩的成果。這充分說明《傷寒論》不僅經(jīng)得起歷代醫(yī)家從不同角度的推敲，而且也經(jīng)得起不同時期的臨床實踐及現(xiàn)代科學的檢驗。書中所載的劑型有湯劑、丸劑、散劑、含咽劑、灌腸劑、肛門栓劑等，為中醫(yī)藥制劑技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。此外，《傷寒淪》六經(jīng)辨證的理論體系，將東漢以前的“醫(yī)經(jīng)家”與“經(jīng)方家”有機地結(jié)合起來，從而克服了“醫(yī)經(jīng)家”側(cè)重于醫(yī)學理論探討，忽視臨床技能研究以及“經(jīng)方家”側(cè)重臨床實踐，忽視醫(yī)學理論探討的弊端，為后世醫(yī)家樹立了理論聯(lián)系實際的榜樣?？傊?，《傷寒論》總結(jié)了東漢以前的醫(yī)學成就，將祖國醫(yī)學的基本理論與臨床實踐密切結(jié)合起來，創(chuàng)立了融理法方藥為一體的六經(jīng)辨證的理論體系，不僅為外感病及某些雜病的辨證論治提出了切合實際的辨證綱領(lǐng)和治療方法，同時也為中醫(yī)臨床各科提供了辨證治療的—般規(guī)律，從而為后世臨床醫(yī)學的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。可以說，《傷寒論》是我國第—部理法方藥比較完備的醫(yī)學專著，而后世各個醫(yī)學流派的形成與發(fā)展，無一不從《傷寒論》中受到了啟發(fā)，汲取了營養(yǎng)成分，如明清之際的溫病學說，就是在《傷寒論》的基礎(chǔ)上進—步發(fā)展起來的。當然，由于歷史條件的限制，書中亦不免摻雜了少數(shù)不符合實際的內(nèi)容與觀點，因此我們應當對其一分為二地仔細分析，繼承并發(fā)揚其精華，舍棄其錯誤，使之為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展再作貢獻。
    三、傷寒的涵義
    《傷寒論》以傷寒命名，而傷寒的涵義有廣義和狹義之分。廣義傷寒是一切外感熱病的總稱。古代將一切外感熱病均稱為傷寒，如《素問·熱論》云：“今太熱病者，皆傷寒之類也；”《千金方》引《小品方》云：“傷寒，雅士之詞，云天行、瘟疫，是田舍問號耳?！薄吨夂蠓健吩疲骸百F勝雅言，總名傷寒，世俗因號為時行，”狹義傷寒，是指外感風寒，感麗即發(fā)的疾??；《難經(jīng)·五十八難》說：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！逼渲小皞形濉敝畟疄閺V義傷寒，五種之中的傷寒，為狹義傷寒?！秱摗芬詡?、書中又分別論述傷寒、中風、溫病等，所以全書所論應屆廣義傷寒的范疇，但從全書的篇幅看，又重在以論述人體感受風寒之邪所發(fā)疾病的辨證論治的規(guī)律為主。此外，需要說明的是，《傷寒論》所論的傷寒病與西醫(yī)學中的“傷寒”涵義完全不同，不可混為—談。
    四、《傷寒論》的辨證方法
    (一)六經(jīng)、六經(jīng)病與六經(jīng)辨證
    《傷寒論》以六經(jīng)作為辨證論治的綱領(lǐng)，歷史上對于六經(jīng)實質(zhì)的認識歧義頗多，據(jù)不完全統(tǒng)計，約有四十種以上。造成以上情況的原因固然有多種因素，但其中最重要的因素是混淆廠六經(jīng)、六經(jīng)病與六經(jīng)辨證的概念。六經(jīng)，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰，厥陰，由于六經(jīng)之每一經(jīng)又分為手足二經(jīng)，因而總領(lǐng)十二經(jīng)及其所屬臟腑的生理功能。是生理性概念；六經(jīng)病是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)對人體感受外邪之后所表現(xiàn)出的各種癥狀進行分析、歸納與概括的結(jié)果，它既是外感病發(fā)展過程中的不同階段，也可看作既互相聯(lián)系又相對獨立的、證候群，是病理性概念；而六經(jīng)辨證則是一種辨證論治的方法與體系。它是以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎(chǔ)，并結(jié)合人體抗病力的強弱、病因的屬性、病勢的進退緩急等各方面的因素，對外感疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的各種癥狀進行分析、綜合、歸納，借以判斷病變的部位、證候的性質(zhì)與特點、邪正消長的趨向，并以此為前提決定立法處方等問題。
    六經(jīng)辨證是在《素問·熱論》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，不過二者又有顯著的差別。《素問·熱論》的六經(jīng)分證只論述了熱證、實證，未涉及寒證、虛證，其證候變化也只有兩感一種，其治療僅提及汗、下兩法，既不具體，更不完善?！秱摗穭t全面討論了風寒溫熱之邪侵襲人體之后，臟腑經(jīng)絡、營衛(wèi)氣血、邪正消長、表里出入、虛實轉(zhuǎn)化、陰陽盛衰等多種病證及其變化規(guī)律；既論述了熱證、實證，又論述了虛證、寒證；既論述了兩感，又論述了合病、并病；其治療不僅包括了汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法，而且又有針藥并行、內(nèi)服外導等法；所載方劑，不僅配伍嚴謹、主治明確，且又列出其禁忌證、加減法，煎服法及注意事項，具有很強的針對性和實用性。因此，《傷寒論》的六經(jīng)辨證較《素問·熱論》的六經(jīng)分證有了顯著的進步，它既是辨證的綱領(lǐng)，又是論治的準則。
    (二)六經(jīng)辨證的方法
    如前所述，六經(jīng)病是運用六經(jīng)辨證的方法，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導下，在綜合分析人體內(nèi)外多種因素影響的基礎(chǔ)上，對外感疾病發(fā)生、發(fā)展過程中所出現(xiàn)的各種癥狀進行歸納分析的結(jié)果，又是指導立法遣方的依據(jù)。
    此外，從每篇題為《辨X X病脈證并治》來看，六經(jīng)辨證還需從每種病證中，辨出病、脈、證、治四方面的內(nèi)容，可見通常所說的六經(jīng)辨證，實際上是對辨識以上四方面內(nèi)容的簡稱。為了更全面地掌握六經(jīng)辨證，就必需掌握六經(jīng)病的具體情況，茲將六經(jīng)病及六經(jīng)辨證的大體情況簡述如下：太陽，亦稱巨陽，統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，為諸經(jīng)之藩籬。凡風寒之邪襲表，則太陽首當其沖，故太陽病為外感疾病的早期階段。因其風寒在表，故太陽病以“脈浮，頭項強痛而惡寒”為提綱，凡外感疾病初起出現(xiàn)此脈此癥者，即可稱其為太陽病。太陽雖然主表，但是病邪循經(jīng)入里，仍可出現(xiàn)里證，故太陽病又有表證里證之分。太陽表證又因病者體質(zhì)及感受邪氣之不同，而有中風與傷寒兩大類型。中風的主要脈癥有惡風寒、發(fā)熱、頭項強痛、自汗、鼻鳴、干嘔、脈浮緩等。其病機為風寒襲表，衛(wèi)不外固，營陰外泄，營衛(wèi)不和。由于具有自汗、脈緩的特點，故又稱為表虛證。傷寒的主要脈癥有惡風寒、發(fā)熱、頭項強痛、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、無汗而喘、脈浮緊等。其病機為風寒襲表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣不宣。由于具有無汗、脈緊的特征，故又稱為表實證。太陽里證亦稱太陽腑證，有蓄水、蓄血之分。蓄水證是表邪不解，內(nèi)入太陽膀胱之腑，以致膀胱氣化失職，水氣蓄留而不得下行，故出現(xiàn)脈浮發(fā)熱、煩渴或渴欲飲水、水入則吐、小便不利、少腹?jié)M、脈浮數(shù)等。蓄血證是表邪不解而化熱，深入下焦膀胱部位，與瘀血相結(jié)所致，其臨床證候為少腹急結(jié)或硬滿、如狂或發(fā)狂、小便自利等。此外，太陽病病程中，隨感邪之輕重，臟腑陰陽之偏勝偏衰，或素有宿疾等因素的影響，其證候常有兼挾或變化。其中以太陽病為主，而又兼某證者，稱太陽病兼證，如太陽中風兼喘、兼汗漏不止等；如因誤治失治，或由疾病自身發(fā)展而病情發(fā)生了變化，其證候又不屬六經(jīng)病之范疇，則稱之為變證，如結(jié)胸、痞證、火逆等。陽明主燥，多氣多血，又主津液所生病，故邪入陽明，多從燥化，無論陽明自身受邪，或病邪從他經(jīng)傳來，其證多屬里實燥熱性質(zhì)，故陽明病以“胃家實”為提綱。然此提綱僅從病機上加以概括，欲明其主癥，還須結(jié)合身熱汗自出、不惡寒反惡熱、口渴、脈大等綜合考慮。陽明病隨其燥熱與腸中糟粕結(jié)合與否，而有熱證、實證之分。如燥熱雖盛，但未與腸中糟粕相結(jié)，而充斥于全身，出現(xiàn)身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、脈洪大、煩渴引飲者，稱為陽明熱證。若燥熱之邪與腸中糟粕相結(jié)，以致燥屎阻滯，腑氣不通，出現(xiàn)潮熱譫語、手足濈然汗出、腹?jié)M硬痛、不大便、脈沉實者，稱為陽明實證。又有胃熱約束脾之轉(zhuǎn)輸功能，致大便硬結(jié)、不大便十日無所苦者，名曰脾約證，也屬陽明實證范疇。陽明病雖以里熱燥實證為主，但也有由于陽明里虛或中寒所致者，稱為陽明寒證、虛證。此外，陽明篇中還有發(fā)黃證、血熱證等變證。
    少陽主相火，主樞機，病則膽火上炎，樞機不利，故以“口苦、咽干、目眩”為提綱。其主要脈癥有往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、舌苔白、脈弦細等。少陽病可自他經(jīng)傳來，也可本經(jīng)自受。病入少陽，已離太陽之表，又未入陽明之里，從三陽證深淺層次而論，少陽為半表半里證。惟其界乎表里之間，故少陽病有兼表兼里的不同證型。如兼太陽之表，則出現(xiàn)發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)等癥；如兼陽明之里，則出現(xiàn)往來寒熱、嘔不止、心下急，或心下痞硬、郁郁微煩，或潮熱、不大便等癥；如兼氣化不利，則出現(xiàn)往來寒熱、心煩、胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出等癥；如少陽病誤下，而使病邪彌漫，表里俱病，虛實相兼，則見胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)等。
    太陰主濕，主運化精微，必賴陽氣之溫煦。病入太陰，則以脾陽不運，寒濕阻滯為主，故以“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”為提綱，太陰病可從三陽傳陷而入，亦有本經(jīng)自受者。當太陰病已成，而表證未罷者，是太陰兼表證；如太陰脾臟氣血不和，以致腹?jié)M時痛，或大實痛者，稱為太陰腹痛證；如太陰寒濕內(nèi)阻，出現(xiàn)身目為黃者，稱為太陰發(fā)黃證。
    少陰包括心腎兩臟，各具水火之性，故其病有寒化熱化兩途。少陰寒化證，由心腎陽衰、氣血不足而成，故以脈微細、但欲寐為主證。其證還多見無熱惡寒、身蜷而臥、心煩或煩躁、下利清谷、小便清利、手足厥冷等。甚則陽氣大虛，陰寒內(nèi)盛，虛陽外擾，而反見不惡寒、發(fā)熱、面赤、煩躁、脈微欲絕等內(nèi)寒外熱之象。少陰熱化則由腎水不足、心火上炎、水火失濟而成，以心中煩不得臥、咽干咽痛，或下利口渴、舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)等為主要脈癥。此外，少陰病還有兼太陽之表的兩感證，熱化津傷、邪熱歸并陽明的急下證，以及熱移膀胱、下厥上竭等不同證候。
    厥陰主風木，下連少陰腎水，上承心包相火，同時與脾胃有木土相克的關(guān)系，故厥陰病較為復雜，可出現(xiàn)寒熱錯雜、寒證、熱證等不同證候。厥陰病提綱證“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”，即為上熱下寒；寒熱錯雜之代表證候。厥陰病寒熱錯雜證還有烏梅丸證、干姜黃芩黃連人參湯證、麻黃升麻湯證。厥陰寒證以當歸四逆湯證為代表，其病機為肝血不足，寒凝經(jīng)脈，主要表現(xiàn)為手足厥寒、脈細欲絕；若在上證基礎(chǔ)上兼內(nèi)有久寒者，可以當歸四逆加吳茱萸生姜湯治之；若肝寒犯胃，濁陰上逆，證見干嘔吐涎沫，頭痛者，可以吳茱萸湯治之。厥陰熱證由肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊，氣機不暢，下迫大腸，蒸腐血絡所致，以熱利下重，渴欲飲水為主癥，可以白頭翁湯主之。厥熱勝復證是厥陰，病發(fā)展過程中陰陽消長，正邪進退的一種病理反映，其特點為厥冷下利與發(fā)熱交錯出現(xiàn)，若陰邪勝則厥利，若陽氣勝則發(fā)熱。由于陰陽勝復不定，故厥利與發(fā)熱互有短長，一般可從二者時間的孰長孰短來推測陰陽消長、邪正勝復，并判斷其預后。厥陰篇中還包括有辨厥逆種，如臟厥、蛔厥、寒厥、熱厥、水停致厥、痰實陰滯致厥等，各隨其證而治之。嘔證有陽虛陰盛嘔、厥陰轉(zhuǎn)出少陽之嘔、內(nèi)癰致嘔之別；噦證有虛寒噦、實熱噦之分；下利也有虛寒下利、實熱下利及寒熱錯雜下利的不同證候。這些均應在審證求因的基礎(chǔ)上辨證論治。
    (三)六經(jīng)辨證與其它辨證方法的關(guān)系
    1．六經(jīng)辨證與八綱辨證的關(guān)系
    八綱辨證是對一切疾病的病位和證候性質(zhì)的總概括。六經(jīng)辨證是《傷寒論》主要用于外感病辨證論治的一種辨證方法。因為外感病是在外邪的作用下正邪斗爭的臨床反映，正邪斗爭的消長盛衰，決定著疾病的發(fā)展變化，關(guān)系著疾病的病位與證候性質(zhì)，所以六經(jīng)辨證的具體運用，無不貫穿著陰陽表里寒熱虛實等內(nèi)容，因此，六經(jīng)辨證與八綱辨證有著十分密切的關(guān)系。
    陰陽是辨識疾病與證候的總綱。一般說來，六經(jīng)病中的太陽、陽明、少陽統(tǒng)稱為三陽?。惶?、少陰、厥陰統(tǒng)稱為三陰病。三陽病表示正氣盛，抗病力強，邪氣實，病情一般呈亢奮狀態(tài)，因而三陽病多屬熱證、實證，概括為陽證。三陰病表示正氣衰，抗病力弱，病邪未除，病情一般呈虛衰狀態(tài)，因而三陰病多虛證、寒證，概括為陰證。此即六經(jīng)與八綱中陰陽總綱的關(guān)系。
    表里是分析病位深淺的綱領(lǐng)。就六經(jīng)的表里而言，一般而論太陽屬表，其余各經(jīng)病變均屬里。但表里的概念又是相對的。例如：從三陽病三陰病而言，三陽病屬表，三陰病屬里；從三陽病而言，太陽屬表，少陽屬半表半里，陽明屬里；從陽陰相配屬的關(guān)系而言，太陽屬表，少陰屬里，陽明屬表，太陰屬里，少陽屬表，厥陰屬里；從太陽一經(jīng)而言，中風表虛證、傷寒表實證屬表，蓄水旺、蓄血證屬里。判斷疾病的表里還可以說明病勢的趨向，如疾病由表入里為逆，由里出表為順。判斷疾病的表里對決定治則也有重要的意義，如太陽表證宜解表發(fā)汗，陽明里證宜清泄里熱或攻下里實，在表里兼病的情況下，又有先表后里，先里后表，表里兼治等不同治法。可見六經(jīng)中蘊含著豐富的表里辨證的內(nèi)容。
    寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)。就六經(jīng)病的寒熱而言，三陽病多病勢亢進，陽邪偏盛，故多虛熱證；三陰病多病勢沉靜，陰邪偏盛，故多屬寒證。病證之寒熱的情況也較為復雜，同一證候，如下利證、嘔噦證、黃膽證等，就都有屬寒屬熱的不同。單純的寒熱辨之尚易，寒熱錨雜的辨識就較難。如半夏瀉心湯證是寒熱錯雜，痞結(jié)于中焦；黃連湯證是寒熱錯雜，格拒于中焦；烏梅丸證是上熱下寒、陰陽逆亂。更有在寒熱盛極之時，又每每出現(xiàn)真寒假熱、真熱假寒之證，辨證稍有疏忽，治療稍有差遲，病人則有性命之虞。可見辨寒熱也是六經(jīng)辨證的重要內(nèi)容。
    虛實是辨別邪正盛衰的綱領(lǐng)。凡病皆有邪正盛衰，故有虛證實證。從六經(jīng)病而言，三陽多屬正盛邪實的實證，三陰多屬正氣虛損的虛證?！秱摗穼Ρ鎰e邪正的虛實十分重視。如“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，宣調(diào)胃承氣湯”，“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”，即是通過發(fā)汗后的寒熱趨向以定虛實。又如“脈浮而緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故也”，即是以脈癥變化以判斷虛實。可見辨虛實也是六經(jīng)辨證的重要內(nèi)容。
    上述例證可以說明，八綱辨證與六經(jīng)辨證有著十分密切的關(guān)系?？梢哉f，八綱辨證是對疾病的病位、病性、邪正盛衰趨勢等方面的總的概括，而六經(jīng)辨證則是八綱辨證的系統(tǒng)化、具體化，是對外感熱病發(fā)展過程中各種病證的陰陽表里寒熱虛實的具體分析。八綱辨證的內(nèi)證、嘔證、噦證、下利證的內(nèi)容。厥逆證的病機為“陰陽氣不相順接”，其表現(xiàn)為手足厥冷，輕者十指(趾)清冷，重者則冷過肘膝。引起陰陽氣不相順接的原因很多，故厥逆也有多容無不貫穿于六經(jīng)辨證之中，六經(jīng)辨證的內(nèi)容無不包容于八綱辨證之下。如六經(jīng)中的太陽病，有惡寒、發(fā)熱、頭痛、項強、脈浮等脈癥，從八綱辨證來分析，自然屬于表證。但僅據(jù)表證，還不能夠指導治療，必須結(jié)合其有汗無汗，脈緊脈緩來進一步辨別，有汗者為表虛，無汗者為表實。只有這樣，才能準確地選用解肌祛風或辛溫發(fā)汗的方法。又如少陰病以八綱辨證辨屬里證、虛證，但僅據(jù)里證、虛證還不能指導治療，必須進一步分析其陰陽的偏盛偏衰，如果表現(xiàn)為無熱惡寒、四肢厥逆、下利清谷、脈沉微者，則為少陰寒化證；如表現(xiàn)為心煩不得眠、咽干咽痛、脈細數(shù)者，則為少陰熱化證。只有這樣，才能準確地運用扶陽抑陰或育陰清熱的治療方法。由此可見，八綱辨證與六經(jīng)辨證是相輔相成的，有互補之妙，而尤對峙之處，同時也可看出，完善于明清之際的八綱辨證，雖說來源于《內(nèi)經(jīng)》，但也是從《傷寒論》六經(jīng)辨證中得以啟發(fā)而加以系統(tǒng)化的。
    2．六經(jīng)辨證與臟腑辨證的關(guān)系
    臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能與病理變化對疾病與證候進行分析歸納，借以推斷病機，判斷病位、病性及邪正盛衰狀況的一種辨證方法，它與六經(jīng)辨證有著十分密切的關(guān)系。臟腑是人體功能活動的核心，臟腑與臟腑之間、臟腑與全身各部之間，通過經(jīng)絡氣血等的有機聯(lián)系，構(gòu)成了一個有機的整體?？梢哉f，任何疾病都是臟腑經(jīng)絡病理變化的反映，六經(jīng)病證自然也不例外。以臟腑的病理反映而論，各經(jīng)病均會累及所系的臟腑。如太陽統(tǒng)膀胱及其經(jīng)脈，太陽病雖以表證為主,但其循經(jīng)入里之時，邪入膀胱，影響氣化功能，以致水蓄不行者，謂之太陽蓄水證，它既是六經(jīng)證候，也是膀胱證候。陽明乃胃與大腸之通稱，如白虎湯證，既是六經(jīng)之陽明熱證，但同時也是胃熱證候；三承氣湯證，既是陽明腑實證，也是胃腸燥實證。膽與三焦皆屬少陽之腑，病入少陽則膽火上炎，因而口苦、咽干、目眩，可知少陽病與膽腑關(guān)系密切。脾屬太陰，太陰病多脾陽不足，運化失職，寒濕內(nèi)阻，故有腹?jié)M而吐、食不下、時腹白痛、下利等，此證在六經(jīng)辨證中稱太陰病，在臟腑辨證中則屬脾陽虛證。少陰統(tǒng)心腎兩臟，少陰寒化證為心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛；少陰熱化證為腎陰不足，心火上炎，水火失濟。肝為厥陰之臟，其為病雖然復雜，但無不與肝之生理與病理特點相關(guān)。如厥陰提綱證，屬寒熱錯雜，肝邪犯及脾胃；吳茱萸湯證屬肝氣挾濁陰上逆。從經(jīng)絡的病理反映而論，太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥，上額交顛，入絡腦，還出別下項，挾脊抵腰至足，故太陽經(jīng)受邪則見頭項痛、身痛、腰疼等癥。陽明經(jīng)起于鼻兩側(cè)凹陷處，絡于目而行于面，故陽明病可見面赤、日痛鼻干等癥；少陽經(jīng)起于目外眥，上抵頭角，下耳后，入耳中，并從缺盆下行胸脅，故少陽經(jīng)受邪，可見耳聾、目赤、胸脅苦滿等癥。三陰病屬里證，其經(jīng)絡所反映的證候雖不象三陽經(jīng)那樣顯著，但其表現(xiàn)的某些證候，如太陰病的腹?jié)M、少陰病的咽痛、厥陰病的頭痛，部與經(jīng)絡的循行部位不無關(guān)系。由是可知，六經(jīng)辨證與臟腑辨證是密不可分的。當然，六經(jīng)辨證并不等同于臟腑辨證。有些證候，難以用臟腑辨證作完整而準確的歸納，而歸入六經(jīng)辨證則十分合適，如厥陰之血虛寒凝證即屬此類。更重要的是，六經(jīng)辨證主要是為外感病的辨證始治而設(shè)的，而臟腑辨證主要用于內(nèi)傷雜病的辨證淪治，如將《傷寒論》與《金匱要略》結(jié)合分析，則可以十分清楚地理解張仲景將兩種辨證方法分別用于外感與內(nèi)傷兩類疾病的思想方法。
    概括而言，臟腑辨證是六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)，而六經(jīng)辨證是以臟腑辨證為基礎(chǔ)的，主要適用于外感疾病辨證論治的一種辨證體系。但值得提出的是，《傷寒論》六經(jīng)辨證是以堅實的中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，因而它雖然是主辨外感，但又兼辨雜病，尤其是在長期的發(fā)展過程中，后世醫(yī)家在《傷寒論》的基礎(chǔ)上，又大大充實了有關(guān)雜病的辨證論治的內(nèi)容，因此它不僅為診治外感疾病提供了有效的科學方法，而且也為中醫(yī)臨床各科疾病的辨證論治提供了一般的規(guī)律。
    五、六經(jīng)病的傳變
    六經(jīng)病既是臟腑經(jīng)絡病理變化的臨床反映，而臟腑經(jīng)絡又是不可分割的整體，故某一經(jīng)的病變，常常涉及到另一經(jīng)，從而出現(xiàn)相互傳變，以及合病、并病等證候。傳，是指病情循著一定的趨向發(fā)展，變是指病情在某些特殊條件下不循一般規(guī)律而起著性質(zhì)的改變，但傳變?；シQ。一般而論，凡病邪侵襲，正虛邪盛，則病證由表傳里，由陽入陰；若正氣恢復，驅(qū)邪外出，則病證由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽。無論病證由表入里，由陽入陰，還是由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽，皆稱為傳變。所不同的是，前者屬邪勝病進，后者屬邪衰病退。
    六經(jīng)病的傳變與否，主要取決于四個方面的因素。一是決定于正氣的盛衰：正氣充盛，抗邪有力，則邪氣不能內(nèi)傳；若正氣衰弱，則易致邪氣內(nèi)傳；若邪氣已內(nèi)傳，但如正氣恢復，已具驅(qū)邪外出之力，則可使病情因陰轉(zhuǎn)陽，由里出表。二是決定于邪氣的輕重：若感邪重，其勢較盛，外邪直襲而入，則必然向內(nèi)傳變；若邪氣不甚，或在正邪斗爭中邪氣已衰，則無力內(nèi)傳，或雖已內(nèi)傳，亦可有外出之機。三是決定于治療的當否：在疾病發(fā)展的過程中，是否能行使正確的治療，關(guān)系到疾病的傳變與否及傳變的趨向。四是決定于體質(zhì)的強弱與宿疾的有無。一般而言，體弱者病邪易傳并多傳三陰，體強者病邪不易傳，即便傳變也多傳三陽；至于有宿疾者則其傳變也多與宿疾的所在臟腑有關(guān)。古人云，“正虛之處，便是留邪之所”，其意正在于此。另須特別注意的是，判斷疾病的傳變與否，須據(jù)脈癥變化而定，不可以日數(shù)計算。
    六經(jīng)病不僅有傳經(jīng)而來者，而且還有“直中”。直中是指病邪不經(jīng)太陽初期及三陽階段，直接進入三陰經(jīng)的一種方式。產(chǎn)生直中的原因，主要是由于正氣內(nèi)虛，抗邪無力，正因為如此，病邪才得以越過陽經(jīng)直中陰經(jīng)而發(fā)病。因此，凡屬直中者，一般病情較重。
    六經(jīng)可以單獨為病，也可以兩經(jīng)或三經(jīng)合并為病，故有合病、并病之稱。凡兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病，無先后次第之分者，稱為“合病”，如太陽少陽合病、陽明少陽合病，以及三陽合病等；若一經(jīng)的病證未罷，而另一經(jīng)病又起，有先后次第之分者，稱為“并病”，如太陽少陽并病、太陽陽明并病、少陽與陽明并病等。合病多屬原發(fā)，其勢較急；并病多屬繼發(fā)，其病較緩。
    六、《傷寒論》的論治法則
    論治法則包括治則與治法兩個方面，治則是治療疾病應遵循的總的原則，治法是治療某一疾病的具體方法。六經(jīng)病證的基本治則可概括為以下幾個方面：一是治病求本，本于陰陽?！秱摗防^承與發(fā)揚了《內(nèi)經(jīng)》治病求本，本于陰陽的精神，對每一病證，均遵照審證求因的原則，辨其病因之陰陽、病性之陰陽、病位之陰陽，然后按照病因、病性、病位的陰陽屬性確定其相應的治法，提出了一系列論治的方法與規(guī)律。二是祛邪扶正，分清主次。祛邪與扶正雖是治則的兩個方面，卻又是辨證的統(tǒng)一體，在具體應用時，又須分清主次。一般而言，三陽病屬表、屬熱、屬實，正盛邪實為基本矛盾，故以祛邪為主；三陰病屬里、屬寒、屬虛，正虛邪戀為基本矛盾，故以扶正為主。但疾病是復雜的，治則也須據(jù)病情而定，祛邪之時，應不忘扶正，扶正之時，亦不應忘記祛邪。至于何時祛邪，何時扶正，或以祛邪為主，或以扶正為主，必以病情為依據(jù)。三是調(diào)和陰陽，以平為期。六經(jīng)病證，不論采取扶正，還是祛邪，無論是正治，還是反治，皆應以協(xié)調(diào)陰陽，以平為期為準則。四是明確標本，分清緩急。病有標本，證有緩急，故治有先后。如一般情況重在治本，此是論治之大法，但特殊情況又要急則治標，此是靈活之變法；先表后里為常法，而先里后表為變法，表里兼治為權(quán)宜之法。五是正治反治，依證而行。六經(jīng)病證絕大多數(shù)為表象與本質(zhì)相符，故多用正治法，如三陽病熱實證，治以“熱者寒之”之法，三陰病虛寒證，治以“寒者熱之”之法。然有疾病的表象與本質(zhì)不一致，或病邪過強，拒藥不受者，則又須應用反治之法。如通脈四逆加豬膽汁湯證，即是以通脈四逆湯溫經(jīng)回陽，而以豬膽汁引藥入陰，以防格拒。六是隨證治之，變化靈活?！秱摗贰坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”，雖是針對六經(jīng)兼變證而提出的治則，實則是適用于所有疾病的論治法則。針對不同病證，采取不同的治法，是《傷寒論》中的基本治則之一。七是三因制宜，各有側(cè)重。疾病的發(fā)生發(fā)展，受客觀環(huán)境及個體差異的影響，故治療應因時、因地、因人制宜。此亦為《傷寒論》的基本治則之一。
    《傷寒論》中的治療方法，包含了十分豐富的內(nèi)容。首先，在治法的運用上，實際上已包含了污、吐、下、和、溫、清、補、消等八法。如治太陽表證，有麻黃湯、桂枝湯之汗法；治痰實阻滯證，有瓜蒂散之吐法；治陽明里實證，有三承氣湯之下法；治少陽病，有小柴胡湯之和法；治少陰寒化證，有四逆輩之溫法；治陽明熱證，有白虎湯之清法；治太陰病，有理中之補法；治蓄血證，有抵當湯之消法等等，可謂集八法之大成。此外，《傷寒論》又匯集了多種不同的療法，如藥物療法、針刺療法、艾灸療法等。藥物療法又有湯劑、散劑、丸劑之別，有外用、內(nèi)服之分。同時尚有藥針并用法、針灸并用法、藥灸并用法等等。
    總之，《傷寒論》一書上承《內(nèi)經(jīng)》，下啟后世，匯集了中醫(yī)治則、治法之大成，開創(chuàng)了中醫(yī)各種療法之先河，為后世臨床醫(yī)學的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。
    [復習思考題]
    1．簡述《傷寒論》產(chǎn)生的歷史背景及沿革。
    2．簡述《傷寒論》的學術(shù)淵源及成就。
    3．“傷寒”的涵義是什么?
    4．怎樣理解《傷寒論》的六經(jīng)辨證?簡述其主要內(nèi)容。
    5．簡述六經(jīng)辨證與八綱辨證、臟腑辨證的關(guān)系。
    6．何謂“傳變”?影響傳變的因素有哪些?判斷六經(jīng)病傳變與否的依據(jù)是什么?
    7．何謂合病?何謂并病?二者有何區(qū)別?
第一章  辨太陽病脈證并治
概  說
    太陽病是外感病的初期階段。風寒外襲，太陽首當其沖，人體肌表受邪，衛(wèi)外失職，營衛(wèi)失和，正邪交爭于表，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭項強痛，脈浮等癥狀，稱為太陽病。太陽病病位在表，病性屬陽，故又稱表證。
    太陽，指足太陽膀胱與手太陽小腸而言。足太陽膀胱經(jīng)，起于目內(nèi)眥，上額交巔，入絡腦，還出別下項，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱，下行至足。手太陽小腸經(jīng)，起于手小指外側(cè)端，循臂至肩，前行入缺盆，下行絡心屬小腸；其分支上循面頰，至目內(nèi)眥交于足太陽膀胱經(jīng)。足太陽經(jīng)脈從頭至足，循行路線最長，覆蓋面積最大，故可主一身之表。足太陽經(jīng)行于背，而督脈亦行于背，兩脈連于風府，交于百會。背為陽，督脈總督諸陽，為陽脈之海，太陽得督脈陽氣之資，故陽氣充盛，而能衛(wèi)護體表。《素問·熱論》曰：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也”，正是指此而言。
    足太陽經(jīng)外居體表，內(nèi)屬于膀胱之腑?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂孜挥谙陆梗瑑?nèi)藏津液，與腎互為表里。太陽之氣依賴于腎中陽氣的資助，蒸化膀胱所藏之津液，形成一種霧露之氣，達于體表，行于其經(jīng)，稱為太陽之氣，久陽之氣具有溫煦肌表、司汗孔之開合、防御外邪之功，《靈樞·營衛(wèi)生會》“太陽主外”，《靈樞·本臟》“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，均系指太陽之氣的衛(wèi)外功能而言。太陽之氣行于體表者，隸屬于衛(wèi)氣?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“衛(wèi)出于下焦?！毙l(wèi)氣生化于腎中之元陽，腎與膀胱為表里，故衛(wèi)氣首先運行于足太陽膀胱經(jīng)。衛(wèi)氣之行，晝行于陽，夜行于陰，有肥腠理、溫分肉、司開合、衛(wèi)外固表、抵御外邪之功，是保護人體的第一道屏障。衛(wèi)氣雖出于下焦。但其功能的發(fā)揮，必依賴于中焦的資助，上焦的開發(fā)，其中重要的是依賴于肺氣的宣發(fā)與輸布，才能發(fā)揮熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉的作用。因此太陽主表與肺主表的作用是相互協(xié)調(diào)的，二者并不矛盾。
    由于太陽之腑內(nèi)合于腎，太陽之經(jīng)外連督脈，得腎之元陽之資，督脈陽氣之助，故太陽為六經(jīng)小陽氣最旺之經(jīng)；而太陽之腑藏津液而主氣化，與衛(wèi)氣關(guān)系最為密切，加之其從頭至足，循行路線最長，覆蓋面積最大，所以前賢才有太陽主表，總統(tǒng)營衛(wèi)，為六之藩籬之說。
    太陽病由外邪侵襲肌表所致，由于太陽主表。為六經(jīng)之藩籬，故風寒之邪侵襲人體，太陽首當其沖。太陽受邪，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外失職，正邪交爭于表，從而形成太陽病。
    太陽病可概括為經(jīng)證和腑證兩類。太陽病經(jīng)證又稱太陽表證，其基本特點是脈浮，頭項強痛而惡寒。由于體質(zhì)有強弱不同，感邪有輕重之異，其病情亦有不同，因此太陽病經(jīng)證又分為三類：其一，太陽中風證。以發(fā)熱，汗出，惡風，頭項強痛，脈浮緩等為主要臨床表現(xiàn)。以營衛(wèi)不和，衛(wèi)強營弱為基本病機。其二，太陽傷寒證。以發(fā)熱惡寒，無汗而喘，頭項強痛，脈浮緊等為主要臨床表現(xiàn)。以衛(wèi)陽外閉，營陰郁滯為基本病機。其三，表郁輕證。以發(fā)熱惡寒，如瘧狀的風寒表證為主要臨床表現(xiàn)。以表證日久，邪郁不解為基本病機。太陽腑證因表邪不解，隨經(jīng)入腑而成，又可分為兩類。若邪與水結(jié)，膀胱氣化不利；則為蓄水證，以小便不利，渴欲飲水，少腹里急為主要臨床表現(xiàn)；若邪熱與瘀血結(jié)于下焦，則為蓄血證；以小便自利，如狂或發(fā)狂，少腹急結(jié)或硬滿為主要臨床表現(xiàn)。若在太陽經(jīng)證的基礎(chǔ)上兼挾其它病理變化，則稱為太陽病兼證。由于所兼挾的病理機轉(zhuǎn)不同，可有不同的兼證出現(xiàn)：如太陽中風證可兼經(jīng)輸不利，兼肺氣不利，兼陽虛漏汗，兼營血不足；太陽傷寒證可兼內(nèi)熱郁閉，兼水氣內(nèi)停，兼經(jīng)輸不利等等。
    太陽病篇除太陽病證外，尚有太陽病變證及太陽病類似證。太陽病變證是太陽病因失治、誤治，或因疾病的自然發(fā)展，以致太陽病證已罷而出現(xiàn)的新的病證。變證已不具備太陽病的特征，將其列在太陽病篇，是為了說明疾病的變化有著由表及里，由此及彼，由陽轉(zhuǎn)陰及由外感轉(zhuǎn)雜病的內(nèi)在聯(lián)系，以利于醫(yī)者掌握辨證論治的思維方法和規(guī)律。變證的類型很多，有太陽病汗下后損傷陽氣所致的陽虛證、陽虛兼水氣證，以及陰陽兩虛證；有熱郁胸膈之虛煩證、邪熱壅肺的咳喘證、里熱挾表邪的下利證、熱與痰水互結(jié)之結(jié)胸證、寒熱阻塞，升降失調(diào)之痞證等。太陽病類似證，是因某些病證本屬雜病，但在其發(fā)病過程中，有時出現(xiàn)某些類似太陽病的表現(xiàn)，如懸飲證、胸膈痰實證等。
    太陽病以表證為主，故太陽病的治療以辛溫發(fā)汗解表為總則。根據(jù)表證的不同類型，可選用桂枝湯、麻黃湯、桂麻各半湯、桂桂二麻一湯等方劑。太病腑證，則分別選用化氣利水的五苓散或活血逐瘀的抵當湯、抵當丸、桃核承氣湯等。太陽病兼證則分別在主治方劑的基礎(chǔ)上隨證化裁，如桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、大青龍湯、小青龍湯等。太陽病變證則根據(jù)變證的證候表現(xiàn)，采取“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，隨證立法選方。
    太陽病如治療得法，多汗出表解而愈。若太陽表邪不解，可傳入他經(jīng)。太陽之邪，既能傳陽明，也能傳少陽，至于先傳陽明，還是先傳少陽，或為合病，或為并病，并無固定趨勢。太陽病也可直接傳入三陰，其中以傳入少陰者為多見。若少陰陽氣先衰，則太陽感寒之后極易內(nèi)涉少陰，形成太少兩感證。
    第一節(jié)  太陽病辨證綱要
    一、太陽病提綱
    [原文]
    太陽之為病，脈浮，頭項強痛⑴而惡寒⑵。(1)
    [詞解]⑴頭項強痛：強，音絳，去聲。強直不柔和貌。即頭痛項強之意。
    ⑵惡寒：惡，音誤，憎惡的意思，引申為畏懼。惡寒即怕冷。
    [提要]太陽病的脈證提綱。
    [解析]太陽為六經(jīng)之首，統(tǒng)攝營衛(wèi)之氣，主表而衛(wèi)外。風寒之邪侵襲人體，太陽首當其沖，正邪交爭于體表，便出現(xiàn)太陽表病的脈癥。“太陽之為病”即指邪氣侵犯太陽而言。
    太陽病的主要證候表現(xiàn)是“脈浮，頭項強痛而惡寒”。脈為氣之先，外邪襲表，正氣奮而抗邪，氣血充盛于外，故脈應之而浮。太陽經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，上額，交巔，入絡腦，還出別下項，外邪束表；太陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣運行不利，故頭項強痛。風寒之邪外束肌表，衛(wèi)氣被遏，失其儼溫分肉”的正常功能，故惡寒。脈浮，頭項強痛，惡寒，反映了外邪侵襲太陽，人體肌表受邪，正邪交爭于體表的病理機轉(zhuǎn)，是太陽病的基本特征，也是表證的共有癥狀，所以列為太陽病篇之首，后人稱為太陽病提綱。以下凡稱太陽病時，多包括此脈此癥。
    太陽病一般多見發(fā)熱，本條未將發(fā)熱列入提綱證中的原因，可能是因太陽病初起，發(fā)熱較惡寒出現(xiàn)為晚之故。如論中第3條即有“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”之說，提示太陽病發(fā)熱有遲早之分，然惡寒則是必見之證，故省略未提。然本條雖未提發(fā)熱，但應知太陽表證多惡寒與發(fā)熱并見，因病在太陽，衛(wèi)陽抗邪，正邪交爭，必有發(fā)熱。如論中第12條中風證，第35條傷寒證，均有發(fā)熱，應彼此互參。
    本條作為太陽病的提綱證，具有十分重要的指導意義?？马嵅凇秱畞硖K集》中說：“仲景作論大法，六經(jīng)各立病機一條，提揭一經(jīng)綱領(lǐng)，必擇本經(jīng)至當之脈證而表彰之。六經(jīng)雖各有表證，惟太陽主表，故表證表脈，獨太陽得其全。如脈浮為在表，太陽象三陽，其脈氣浮而有力，與陽明之兼長大，少陽之兼弦細，三陰之微浮者不侔矣。頭項主一身之表，太陽經(jīng)絡營于頭，會于項，故頭連項而強痛，與陽明頭額痛，少陽頭角痛者少間矣。惡寒為病在表，六經(jīng)雖各有惡寒，而太陽應寒水之化，故惡寒特甚，與陽明二日自止，少陽往來寒熱，三陰之內(nèi)惡寒者懸殊矣。故凡言太陽病者，必據(jù)此條脈證?！笨率现?，較好地揭示了此條的臨床辨證意義。
    二、太陽病分類提綱
    [原文]
    太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩⑴者，名為中風⑵。(2)
    [詞解]⑴脈緩：與緊脈對舉，言脈象松弛，寬緩。與乎人脈來四至，從容和緩之緩脈不同。
    ⑵中風：中，音眾。中風，指外為風邪所傷，系外感風寒引起表證之證名。與猝然暈倒、口眼歪斜之中風病不同。
    [提要]太陽中風證的脈癥提綱。
    [解析]太陽中風證是太陽病的主要類型之一。本條首冠太陽病，因此應結(jié)合第1條“脈浮，頭項強痛而惡寒”而綜合理解，即在太陽提綱證的基礎(chǔ)上又見發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩，是為太陽中風證。本證因風寒襲表，營衛(wèi)失調(diào)所致。由于風寒侵襲而風邪偏盛，風邪傷衛(wèi)，衛(wèi)陽浮盛與邪交爭，故發(fā)熱；風性疏泄且傷于衛(wèi)陽，使衛(wèi)外失固，營不內(nèi)守，營陰外泄，故見污出；汗出肌腠疏松，不勝風襲，故見惡風；又因汗出，營陰外泄，故脈搏松弛寬緩而呈緩象；太陽病脈浮，中風證脈緩，故其脈當見浮緩。凡見此脈癥者，即為太陽中風證，故稱為太陽中風證的提綱。
    在太陽中風證的主要脈癥中，當以汗出、脈緩為特征，因為它既能揭示太陽中風證營衛(wèi)不和，衛(wèi)強營弱的病機，同時又能區(qū)別于無汗、脈緊的太陽傷寒證。由于太陽中風證以汗出、脈緩為特征，故后世又稱其為中風表虛證。但必須注意，證名“表虛”，卻非虛證，因為這是與無汗而脈浮緊的傷寒表實證對舉而言。此外，太陽中風證在本條只提惡風，實則仍為惡風寒，因為惡風與惡寒只是程度的輕重不同，前人雖有中風惡風、傷寒惡寒之說，但不可僅以惡風與惡寒鑿分中風與傷寒。
    [原文]
    太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊⑴者，名為傷寒⑵。(3)
    [詞解]⑴脈陰陽俱緊：陰陽，分別指尺脈和寸脈而言。脈陰陽俱緊，即寸關(guān)尺三部之脈皆呈緊象。
    ⑵傷寒：指外感風寒引起表證之證名。此處指狹義傷寒中的傷寒表實證。
    [提要]太陽傷寒證的脈癥提綱。
    [解析]太陽傷寒是太陽病的另一重要類型。同第2條一樣，本條也是以“太陽病”冠首，因此其主要脈癥也應結(jié)合第l條理解，即在太陽提綱證的基礎(chǔ)上，又見或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，是為太陽傷寒證。本證因風寒襲表，寒邪偏盛，導致衛(wèi)剛外閉，營陰郁滯而成。風寒襲表，衛(wèi)陽抗邪，正邪相爭，必然發(fā)熱，所以發(fā)熱是太陽傷寒的主癥之一。本條提出發(fā)熱有“或已”、“或未”之別，這種不定之辭，提示發(fā)熱有早晚之分，其原因與感邪的輕重、體質(zhì)的強弱等因素有關(guān)?！耙寻l(fā)熱”是風寒襲表，衛(wèi)陽能及時達表抗邪，故起病即見發(fā)熱；“未發(fā)熱”是感受風寒較重，衛(wèi)陽郁遏，或體質(zhì)素弱，衛(wèi)陽不能及時達表抗邪，故發(fā)熱較遲。然不論遲早，多有發(fā)熱?！氨貝汉笔菑娬{(diào)惡寒必定先見。寒邪束表，衛(wèi)陽即被郁遏而失去衛(wèi)外溫煦的作用，故必惡寒。也就是說，太陽傷寒之發(fā)熱可有遲早，但惡寒則必與起病同見。惡寒較之惡風為重，雖身居密室，復被向火也不能減輕。
    “體痛”指周身疼痛，是傷寒的主要癥狀之—。寒性凝澀，寒傷肌表，不僅外閉衛(wèi)陽，而且內(nèi)郁營陰，營衛(wèi)氣血凝滯，經(jīng)氣運行不暢，故周身疼痛。“嘔逆”為寒邪束表，表閉營郁，影響胃氣和降，胃氣上逆而致?！懊}陰陽俱緊”是指寸關(guān)尺三部脈俱現(xiàn)浮緊之象，浮乃正邪交爭于表，緊乃衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，氣血運行不利所致。
    太陽傷寒的脈癥除原文所述外，還當有無汗一癥，惟其無汗脈緊，故后人又把太陽傷寒稱為傷寒表實證，以與太陽中風證成對舉之勢。
    太陽中風與傷寒，是兩種不同類型的表證。太陽中風，是因衛(wèi)外失固，營陰外泄，營衛(wèi)失和，故以發(fā)熱、汗出、惡風、脈浮緩為主癥，屬太陽病表虛證；太陽傷寒，是因衛(wèi)陽外閉，營陰郁滯，經(jīng)氣不利，故以惡寒、發(fā)熱、無汗、身痛、嘔逆、脈浮緊為主癥，屬太陽病表實證。其中鑒別的關(guān)鍵在于有汗和無汗。
    [原文]
    太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫?、?。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫⑵；風溫為病，脈陰陽俱?、?，自汗出，身重，多眠睡⑷，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲⑸。若被火⑹者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇⑺，時瘛疭⑻，若火熏之⑼。一逆⑽尚引日，再逆促命期。(6)
    [詞解]⑴溫?。和飧袩岵≈袑贉責嵝再|(zhì)的一類病證，與前述中風、傷寒同屬廣義傷寒范疇。
    ⑵風溫：此指溫病誤用辛溫發(fā)汗引起的一種變證，與后世溫病學中的風溫病不同。
    ⑶脈陰陽懼?。褐复珀P(guān)尺三部俱浮盛有力，為熱邪內(nèi)盛之象。
    ⑷多眠睡：此處指熱盛所致的昏睡狀態(tài)。
    ⑸失溲：指大小便失禁。
    ⑹被火：指誤用燒針、熏、熨、灸等一類的方法治療。
    ⑺驚癇：驚指驚惕；癇即癲癇。驚癇指無意識的驚惕及全身抽搐。
    ⑻瘛疭：瘛，音赤；疭，音縱。瘛疭即手足抽搐痙攣。
    ⑼若火熏之：象煙火熏過一樣，指病人皮膚色澤晦暗枯黃。
    ⑽逆：指治療失誤。
    [提要]太陽溫病的脈癥提綱及誤治后的變證。
    [解析]本條可分作兩段理解。
    從“太陽病”至“為溫病”為第一段，主要論述太陽溫病的脈癥特征。溫病是外感熱病的一種，屬廣義傷寒的范疇，為感受溫熱之邪而發(fā)生的疾病。溫為陽邪，化熱迅速，最易傷陰，它和風寒之邪最易傷陽有本質(zhì)上的區(qū)別。然溫病初起，首犯肺衛(wèi)，亦有發(fā)熱、頭痛、脈浮等癥狀，故仲景統(tǒng)稱之為太陽病，而以“太陽病”冠首。這一方面是為了在太陽病篇就開宗明義地說明《傷寒論》包括溫病的內(nèi)容，另一方面意在強調(diào)溫病與中風、傷寒雖有癥狀上的相似之處，但又以下文提示二者迥然有別。“發(fā)熱而渴，不惡寒”作為溫病的特點，提示溫病與中風、傷寒在臨床表現(xiàn)上的不同之處。溫為陽邪，最易傷陰，故其起病之始，不經(jīng)傳變，即在發(fā)熱的同時出現(xiàn)口渴；而且溫熱傷人，外無寒束，故多不惡寒。溫病雖證候百端，但“發(fā)熱而渴，不惡寒”是其基本特征，故本條首為標出，使人一目了然。此條對后世溫病學家極有啟發(fā)，他們在此條的基礎(chǔ)上，根據(jù)溫邪種類及所犯部位，對溫病的發(fā)生、發(fā)展及演變，結(jié)合臨床實際進行了深入的研究，逐步形成了以衛(wèi)氣營血、三焦辨證等獨特辨證論治體系為基礎(chǔ)的溫病學。這是對《傷寒論》的發(fā)展和補充。此外，從臨床上看，溫病在初期邪侵衛(wèi)分階段，也有微惡風寒者，乃因風熱傷衛(wèi)，衛(wèi)失固外作用所致。不過，溫病初期之惡風寒，一般程度較輕，為時暫短，而且多伴有口渴、舌紅、脈數(shù)等邪熱內(nèi)蘊之證，臨證不難與傷寒、中風區(qū)別。
    從“若發(fā)汗已”至全文結(jié)束，為第二段，論述溫病誤治后的種種變證。由于溫熱的主要病因病機是感受溫熱之邪，內(nèi)有蘊熱，熱郁津傷，故其治療總以寒涼清解為大法，切忌辛溫助熱之劑。即使溫病初起，邪在肺衛(wèi)，其治法亦只宜辛涼透解，若誤用麻桂之屬，必因以熱助熱而致熱盛津傷，形成變證，謂之“風溫”。此時邪熱鴟張，發(fā)熱不但不降，反而升高而為“身灼熱”。脈陰陽俱浮，乃邪熱充斥于內(nèi)外，鼓動氣血加速運行所致。陽熱太盛，蒸騰津液外泄，故自汗出。壯火食氣，火熱損傷元氣，加之熱邪壅滯經(jīng)脈，故身重無力，難以轉(zhuǎn)側(cè)。熱傷氣陰，火熱擾亂神明，則病人呈困頓嗜睡狀態(tài)。心主言，神明被擾，熱盛神昏，故語言不利。溫熱壅肺，肺竅不利，故鼻息必鼾。
    風溫變證總因邪熱內(nèi)盛所致，故當治以辛涼甘寒、清熱育陰之法，切忌辛溫發(fā)汗、苦寒
    攻下，以及火療等法，以免變證叢生。若誤用下法，重傷陰液，水源枯竭，則小便不利；陰傷神憤，病情惡化，肝腎陰精不能上榮于目，則見直視；熱盛神昏，關(guān)門不固，則二便不能約束而失禁。若風溫再誤用火法，火熱之邪加于溫熱，熏灼肝膽，輕則全身發(fā)黃；重則火邪內(nèi)攻，氣陰耗竭，水不涵木，熱極而風動，從而出現(xiàn)陣發(fā)性全身抖動、肢體抽搐等癥狀，即“如驚癇，時瘛縱，同時因火灼肝膽亦更為嚴重，使黃疸之色如火熏之黃而晦暗無澤。
    總之，自“被下者”以下文字，是論述風溫變證不明清熱育陰之旨而反誤下，以致津枯火熾，病勢垂危的嚴重后果?！耙荒嫔幸?，再逆促命期”是指若一誤尚有圖治之機，再誤則有性命之危，此語既明確提出了誤治后果的嚴重性，又寓有風溫病禁用攻下與火法，而只宜清熱育陰的諄諄告誡。
    三、辨病發(fā)于陽、病發(fā)于陰
    [原文]
    病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈；發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。(7)
    [提要]辨病發(fā)于陽與病發(fā)于陰。
    [解析]本條以陰陽兩綱作為辨證的綱領(lǐng)，通過疾病的寒熱表現(xiàn)來判斷疾病的性質(zhì)，對辨證論治有重要的指導意義?！安　?，是泛指六經(jīng)病證，“發(fā)熱惡寒”，“無熱惡寒”，是指具體的癥狀?！瓣枴敝戈栕C，即陽經(jīng)的病證；“陰”，指陰證，即陰經(jīng)的病證?！鞍l(fā)熱惡寒”與“無熱惡寒”相較，其關(guān)鍵在于發(fā)熱的有無。在外感病過程中，發(fā)熱與否，取決于正邪相爭的情況，也直接反映著正邪交爭的趨勢。“發(fā)熱惡寒者”，是指外邪侵襲人體之后，正氣奮起與邪相爭，故見發(fā)熱。既見發(fā)熱則表明正氣不衰，邪氣較實，陽氣尚旺，抗邪有力，故多為陽經(jīng)之證，如太陽病見發(fā)熱惡寒，少陽病見往來寒熱，陽明病見潮熱或蒸蒸發(fā)熱。所以說“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也”。
    “無熱惡寒者”，是指病邪侵襲人體之后，陽氣已虛，陰寒獨盛，正氣不能與邪相爭，故無發(fā)熱。既無發(fā)熱則表明正氣已衰，抗邪無力，故多為陰經(jīng)之證，如太陰脾陽虛弱、少陰心腎陽虛、厥陰虛寒致厥等，均不發(fā)熱而惡寒顯著，甚則厥冷脈微。所以說“無熱惡寒者，發(fā)于陰也”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f，“陽勝則身熱”，“陰勝則身寒”，《傷寒論》稟承了《內(nèi)經(jīng)》的理論，以寒熱作為辨別病發(fā)于陰與病發(fā)于陽的關(guān)鍵，具有特征性與概括性，尤其在外感熱病的辨證過程中，更具深義。歷代不少醫(yī)家認為本條可作為全論的辨證總綱，而《金匱玉函經(jīng)》則將本條冠于全書之首，錢天來、柯韻伯等醫(yī)家也遵從此說，由此可見本條的辨證價值。
    臨床證候錯綜復雜，以發(fā)熱惡寒，無熱惡寒作為辨病發(fā)于陽，病發(fā)于陰的綱領(lǐng)，可謂執(zhí)簡馭繁，但須知此只是言其常，學者還須知常而達變。如太陽傷寒初起有暫未發(fā)熱者，此雖未發(fā)熱，但不得以“無熱惡寒者發(fā)于陰”而論。又如少陰病中有“始得之，反發(fā)熱，脈沉者”，少陰病陰盛格陽證亦有外見假熱者，此雖有發(fā)熱，但屬于陰證，不得以“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽”而論。故臨床既要謹守大法，又須隨證而變，不可拘泥不化。
    “發(fā)于陽，七日愈；發(fā)于陰，六日愈”，是古人對疾病愈期的一種推測方法，這一方法是依據(jù)伏羲氏河圖的“水火成數(shù)”推導而來，該書載有“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之”的說法，故曰“陽數(shù)七，陰數(shù)六”。然而這種預測方法與臨床實際是否相符，以及這種推算方法的意義與價值如何，均應進一步研究。
    本條還應注意的問題是，歷來注家對本條之發(fā)于陰、發(fā)于陽的看法有不同的理解。除上述的觀點外，尚有以下的幾種見解：⑴發(fā)于陽即發(fā)于太陽，發(fā)于陰即發(fā)于少陰，以張隱庵等為代表。⑵以太陽本經(jīng)立說，風傷衛(wèi)為發(fā)于陽，寒傷營為發(fā)于陰，以方有執(zhí)等為代表。⑶以熱之有無來釋陰陽，提出陽證不發(fā)熱就是病發(fā)于陰，陰證見發(fā)熱就是病發(fā)于陽，以柯韻伯為代表。這三種說法雖有其一定的道理，也有可供參考之處，但都有較大的局限性。因為陰陽本身就是相對的統(tǒng)一體，若絕對看待，必然導致脫離實際。此條作為外感熱病發(fā)病之初辨別病證陰陽屬性的綱領(lǐng)，若單指太陽、少陰兩經(jīng)，或單指太陽中風與傷寒，未免太過局限，而若如柯韻伯所說，不論陰經(jīng)病、陽經(jīng)病，只要見發(fā)熱惡寒即為陽證，無發(fā)熱惡寒即為陰證，則失去了其指導臨床辨證論治的意義。
    四、辨太陽病傳變與否
    [原文]
    傷寒一日⑴，太陽受之，脈若靜⑵者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急⑶者，為傳也。(4)
    [詞解]⑴傷寒一日：傷寒，外感風寒之邪。傷寒一日，指受邪之初。
    ⑵脈若靜：靜，平靜之意，此處指脈不數(shù)不急，與證相符，尚未發(fā)生變化，即脈癥仍屬太陽。
    ⑶脈數(shù)急：與脈靜相對而言。提示脈象已發(fā)生變化，脈來有急數(shù)之象。
    [提要]論判斷疾病的傳變與否當以脈癥為依據(jù)。
    [解析]“傷寒一日，太陽受之”，是言外邪侵襲，病在初起。因太陽總領(lǐng)營衛(wèi)，為六經(jīng)之外藩，故外邪侵襲人體，太陽首當其沖。太陽為病，以惡寒發(fā)熱，頭項強痛，脈浮為主要臨床表現(xiàn)。太陽病可以持續(xù)多日，但亦有很快傳變者。判斷太陽病是否傳變，對于確定正確的治療方法，有著十分重要的意義。那么，如何判斷太陽病是否傳變呢?《素問·熱論》曾有一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰的計日傳經(jīng)之說，但與臨床上千變?nèi)f化的實際情況并不相符。仲景在此條明確指出，太陽病是否發(fā)生傳變，不得拘于患病時日，必須以病人的臨床表現(xiàn)即脈癥為依據(jù)?！懊}若靜者”是指脈象沒有數(shù)急的表現(xiàn)，原本的浮脈尚未變化，反映了病邪仍在太陽之表，故曰“為不傳”。若脈象及癥狀已發(fā)生了變化，則為病邪傳變之征兆?！邦H欲吐”是指病人出現(xiàn)惡心欲吐，此乃胃氣失和之象，多由邪氣入里，影響胃之和降所致；“躁煩”是指病人煩躁不安，為陽熱內(nèi)盛的反映，說明里熱漸成；“脈數(shù)急”是指脈象變?yōu)閿?shù)急，已不屬太陽病之脈，說明邪氣有入里化熱的趨勢。欲吐與煩躁的出現(xiàn)，提示太陽之邪已向里傳變，脈數(shù)急，提示邪已化熱，已成入里之勢。脈象癥狀均發(fā)生了變化，可以判定太陽病已發(fā)生了傳變，故曰“為傳也”。
    本條所述“頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急”，到底傳入何經(jīng)?古代注家有人認為喜嘔欲吐是少陽病的特征，故頗欲吐代表邪傳少陽；躁煩是陽熱內(nèi)盛的反映，為陽明內(nèi)熱已成的征兆，故躁煩代表邪傳陽明。有人認為頗欲吐、躁煩、脈數(shù)急均系邪傳陽明的反映。其實，僅憑此條所述的脈證，實難確定邪傳何經(jīng)，仲景在此主要是以舉例的方式，說明病已傳變，其重要的精神是告知醫(yī)者，判斷疾病的傳變與否，不可以日數(shù)所拘，而應以脈證為憑。此正如沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法》所說：“此憑脈辨證，知邪傳與不傳也。脈浮而緊，為太陽正脈，乃靜是不傳他經(jīng)矣。若頗欲吐，或躁煩，而脈數(shù)急，則邪機向里已著，勢必傳經(jīng)為病也?！?br />     [原文]
    傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。(5)
    [提要]承上條論判斷太陽病傳變與否當以脈癥為憑。
    [解析]“傷寒二三日”，是承上條“傷寒一日”而言，是借用《素問·熱論》計日傳經(jīng)之論，假設(shè)外感病二三日，當為陽明、少陽受病之期。陽明、少陽受病，則必然出現(xiàn)陽明、少陽證候?，F(xiàn)太陽病已二三天，既未見陽明病的身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、煩躁、口渴、脈大等脈癥，也未見少陽病口苦、咽干、目眩、往來寒熱、心煩喜嘔等癥狀，由此斷定病邪仍在太陽而未發(fā)生傳經(jīng)之變，故曰“為不傳也”。
    以上4、5兩條互相聯(lián)系、互相發(fā)明，說明太陽病的傳變與否，必須以脈證為依據(jù)，不可拘于患病時日的推演，這是張仲景依據(jù)自身的實踐對《素問·熱論》計日傳經(jīng)理論的重要突破和發(fā)展。據(jù)《傷寒論》中所論，太陽病有如第4條所述發(fā)病之初很快就發(fā)生傳變者；有如本條所論二三日不傳者；也有如第46條“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗”者。疾病的發(fā)生與發(fā)展過程是千變?nèi)f化的，絕不象《素問·熱論》所述的那樣機械，后人的臨床實踐也充分證明了仲景所說的正確性。此正如方有執(zhí)《傷寒論條辨》所說：“上條舉太陽以脈言，此復舉陽明、少陽而從證言，次第反復，互相發(fā)明也。然不傳有二，一則不傳而白愈，一則不傳而猶或不解，若陽明、少陽雖不見，太陽亦不解，則始終在太陽者有之。畬經(jīng)同推，要皆以脈證所見為準，若只朦朧，拘拘日數(shù)論經(jīng)，則去道遠矣?！?br />     [原文]
    太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡⑴故也。若欲作再經(jīng)⑵者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。(8)
    [詞解]⑴行其經(jīng)盡：經(jīng)，此處指太陽經(jīng)。行其經(jīng)盡，此處指邪在太陽經(jīng)其勢已衰而自愈，未傳他經(jīng)。
    ⑵欲作再經(jīng)：指將傳經(jīng)于陽明。
    [提要]論太陽病經(jīng)盡自愈和預防傳經(jīng)的方法。
    [解析]太陽病的主要脈癥有發(fā)熱惡寒、頭痛、脈浮等。患太陽病七日以上，是略言其患病時日較久，邪氣在太陽經(jīng)本經(jīng)將盡，而值正氣來復之期，故有自愈的可能。本條論述太陽病自愈的機轉(zhuǎn)，單舉出“頭痛”一癥，其原因一是根據(jù)《素問·熱論》“七日巨陽病衰，頭痛少愈”而加以引伸，以省文筆法略去其它脈癥；二是頭為諸陽之會，項為太陽之專屬，頭項強痛為太陽病之主癥，頭痛的減輕與否直接標示著太陽病的變化。當然，判斷太陽病是否自愈，決不能拘于頭痛一癥，而應與發(fā)熱、惡寒、脈浮等一起權(quán)衡分析。太陽病七日已過，頭痛及諸證已愈，又未見邪傳他經(jīng)之兆，這是邪在太陽本經(jīng)已衰，無力以傳，故曰“以行其經(jīng)盡故也”。
    若病至七日以上，其病不愈，是太陽之邪不衰，病邪有入里之勢，即所謂“欲作再經(jīng)”。因太陽傳里，多入陽明，當此之時，可預為顧護，先安其將受邪之處，即“針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。針足陽明的作用有二：其一，可迎而奪之，泄太陽傳來之邪，削減邪氣內(nèi)傳之勢；其二，可振奮陽明之氣，強壯正氣，使太陽之邪不能內(nèi)傳。此法一舉兩得，既有泄邪之功，又有扶正之效，因而可達到“使經(jīng)不傳則愈”的目的。此與《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的精神是完全一致的。
    至于針足陽明之何穴，后世注家的見解不一，可視臨床需要而定。一般認為可取足三里穴，因此此穴具有扶正強壯作用，可使人氣血旺盛而增強抗邪之力，若再針趺陽穴以泄陽明已入之熱，則效果更佳。
    [原文]
    風家⑴表解而不了了⑵者，十二日愈。(10)
    [詞解]⑴風家：此處指患太陽病的人。
    ⑵不了了：了，完畢之意。此處指病雖緩解而未盡愈，身體尚覺不適。
    [提要]預測太陽病緩解后至痊愈的大致日期。
    [解析]患太陽病者，不論中風或傷寒，若表證已解，大邪已去，而身體尚有身體酸楚，飲食懶進等不適的感覺，此乃正氣未復，氣血未和之故。此時切不可再用攻邪之藥，以防傷正，應安心將息調(diào)養(yǎng)，預計十二日正氣恢復，邪氣悉除，而病可痊愈。然此十二日乃約略之辭，主要是指外感病從病邪解除至身體完全康復尚有一個恢復的過程，不可拘泥。方有執(zhí)傷寒論條辨》說：“表，外證也。解，罷也。了了，猶惺惺也。言中風之病，外證俱罷，大勢已除，余邪未盡，未復初也。十二日，經(jīng)盡之時也。言至此時則余邪當悉去而初當復也。蓋曉人當靜養(yǎng)以待，勿多事反擾之意?！端貑枴吩唬仇B(yǎng)盡之，毋使過之，傷其正也，此之謂也。”可參。
    [復習思考題]
    1．如何理解太陽病提綱?
    2．如何區(qū)分太陽病中風、傷寒、溫病?各自的病機為何?；
    3．如何理解“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”?
    4．如何辨別太陽病傳與不傳?請舉例說明。
    5．太陽病經(jīng)盡自愈的機理是什么?其癥狀表現(xiàn)為何?
    第二節(jié)  太陽病本證
    一、太陽病經(jīng)證
    （一）中風表虛證
    1．桂枝湯證
    [原文]
    太陽中風，陽浮而陰弱⑴，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒⑵，淅淅惡風⑶，翕翕發(fā)熱⑷，鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之。(12)
    桂枝三兩(去皮)  芍藥三兩  甘草二兩(炙)  生姜三兩(切)  大棗十二枚(擘)⑸
    上五味，府咀⑹三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾⑺，啜⑻熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆⑼令一時許，遍身漐漐⑽微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間⑾，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時⑿觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛⒀、酒酪、臭惡等物。
    [詞解]⑴陽浮而陰弱：有兩種解釋：一指脈象而言，即輕取見浮，故稱陽浮；沉取見弱，故稱陰弱。即指浮緩之脈。二指病機而言，衛(wèi)陽浮盛，故稱陽??；營陰不足，故稱陰弱。
    ⑵嗇嗇惡寒：嗇，音澀。嗇嗇，畏縮怕冷之狀。嗇嗇惡寒，形容惡寒的嚴重程度。
    ⑶淅浙惡風：淅，音析。淅淅惡風，指如冷水淋身，不禁其寒，以此形容惡風之狀。
    ⑷翕翕發(fā)熱：翕，音夕。溫和之意。翕翕發(fā)熱，形容如羽毛覆蓋狀的輕淺發(fā)熱。
    ⑸擘：擘，音掰。用手把東西掰開。
    ⑹府咀：咀，音府舉。將藥物破碎成小塊。
    ⑺須臾：很短的時間。
    ⑻啜：啜，音綽，同啜。原意是嘗、飲、喝。此指大口喝的意思。
    ⑼溫覆：加蓋衣被，取暖以助發(fā)汗。
    ⑽漐漐：音折。形容微微汗出潮潤之狀。
    ⑾小促其間：略縮短服藥間隔時間。
    ⑿周時：一晝一夜，即24小時。
    ⒀五辛：《本草綱目》以小蒜、大蒜、韭、蕓苔、胡荽為五辛。泛指有香竄刺激性氣味的食物。
    [提要]論太陽中風的脈癥和治法。
    [解析]本條首揭太陽中風，故當與第1條“脈浮，頭項強痛而惡寒”、第2條“發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩”互參。
    陽浮而陰弱，既指脈象，又述病機。指脈象即浮緩之脈，指病機即衛(wèi)強營弱。太陽中風，即風邪中傷太陽所致之太陽中風表虛證。風傷衛(wèi)陽，邪束肌表，衛(wèi)陽浮盛于外而抗邪，故脈輕取現(xiàn)?。挥捎诤钩?，營陰損傷，故脈沉取現(xiàn)弱。陽浮陰弱即脈浮緩之互稱，是中風證的典型脈象。太陽中風之證，系因風寒外襲，營衛(wèi)失調(diào)所致。衛(wèi)氣的主要功能是“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開閩”；營氣的主要功能是營養(yǎng)濡潤人體臟腑及各部組織。在生理狀態(tài)下，營行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)行脈外為營陰之使，營行脈中為衛(wèi)陽之守，營衛(wèi)調(diào)合，各司其職。今因風寒襲表，衛(wèi)陽浮盛于表與邪相爭，故見發(fā)熱，即所謂“陽浮者熱自發(fā)”。中風證之發(fā)熱，有似羽毛覆身而熱勢不盛，故論中以“翕翕發(fā)熱”形容之。翕翕發(fā)熱為熱在肌表之象，故為表熱的特征。風邪客表，其性疏泄，衛(wèi)陽失其固護之職，營陰外泄，故見汗出，汗出則營陰更傷，即所謂“陰弱者汗自出”?！瓣柛≌邿嶙园l(fā)，陰弱者汗自出”雖為對舉之文，但前者陽浮為熱自發(fā)的原因，而后者陰弱為汗自出的結(jié)果。衛(wèi)氣為風寒之邪所傷，失其“溫分肉”之職，加之汗出而肌疏，故見惡風、惡寒。此處既言嗇嗇惡寒，又言淅淅惡風，提示二者雖有輕重之別，又難截然區(qū)分。前人有中風則惡風，傷寒則惡寒之說，實則失之牽強。肺合皮毛，其氣上通于鼻，外邪犯表，肺氣不利，故見鼻鳴，即鼻塞而呼吸不暢之謂。外邪干胃，胃氣上犯，則見干嘔。
    上述發(fā)熱、汗出、惡風、惡寒、脈浮緩、鼻鳴、干嘔，再加上第1條之頭痛等癥，為太陽中風證的主要臨床表現(xiàn)，其病機系外邪襲表，衛(wèi)陽浮盛于外以抗邪，衛(wèi)外不固，營陰外泄，營衛(wèi)失調(diào)所致。其治法當解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，當以“桂枝湯主之”。所謂“主之”者，即見此證則用此方，可信任施用之意。
    [治法]解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)。
    [方劑]桂枝湯
    [方義]桂枝湯為治療太陽病中風證的主方。方中桂枝辛溫，解肌祛風，溫通衛(wèi)陽，以散衛(wèi)分之邪。芍藥酸苦微寒，斂陰而和營。桂枝配芍藥，既用桂枝發(fā)汗，又用芍藥斂汗，一散一收，一開一合，恰到好處。于發(fā)汗之中寓有斂汗之意，于和營之中又有調(diào)衛(wèi)之功。生姜辛散止嘔，可佐桂枝發(fā)散風寒以解肌。大棗甘平補中，可助芍藥益陰而和營。桂芍相配，姜棗相得，顧及表里陰陽，和調(diào)衛(wèi)氣營血。炙甘草甘平，不唯調(diào)和諸藥，且配桂、姜辛甘化陽以助衛(wèi)氣，伍芍、棗酸甘化陰以滋營陰。五藥相合，共奏解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，斂陰和陽之效。本方用藥精當，配伍嚴謹，發(fā)汗而不傷正，止汗而不留邪，故為治療太陽中風證的對癥之方。
    方中之桂枝、甘草、生姜、大棗，皆有開胃健脾之功，而通過調(diào)和脾胃可達到滋化源、充氣血、和陰陽、調(diào)營衛(wèi)的作用，所以桂枝湯的作用當是上述作用的總括。因為桂枝湯配合得宜，功用廣泛，故既可用于太陽中風證，又可化裁施治于因誤治失治的各種變證及雜病，所以后世尊為“群方之魁”。
    本方后附的煎服法是保證療效的重要內(nèi)容，不可忽略不淪。據(jù)桂枝湯方后注所論，可將服藥與護理方法歸納如次：
    ⑴藥后啜粥：服藥須臾，啜熱稀粥—一碗，—則借谷氣以充汗源，一則借熱力以鼓舞衛(wèi)氣，使汗出表和，祛邪而不傷正。
    ⑵溫覆微汗：服藥啜粥之后，覆被保溫，取遍身微似有汗為佳，切禁大汗淋漓。因汗多則傷正，邪反不去，病必不除。
    ⑶見效停藥：如一服汗出病愈，即應停服。意即中病則止，以免過劑傷正。
    ⑷不效繼進：如一服無汗，繼進后服，又不汗，后服可縮短給藥時間，半日內(nèi)把三服服完。若病重服一劑汗不出者，須晝夜給藥，可連服二至三劑；
    ⑸藥后禁忌：服藥期間，忌食生、冷、粘、滑、肉、面等不易消化及刺激性食物，以防戀邪傷正：
    [臨床應用]桂枝湯配伍精當，既可解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，又可調(diào)理脾胃，燮理陰陽。
    臨床應用相當廣泛，據(jù)近年來的臨床報道，本方可用于治療以下多種疾病。⑴感冒、流行性感冒、無名低熱，以惡風寒、汗出、乏力、頭痛、脈緩或細小無力、舌質(zhì)淡紅、苔白或少苔．辨證屬營衛(wèi)不和者；⑵外無風寒表證的自汗或時發(fā)熱汗出，屬營衛(wèi)不和者；⑶肢體偏癱屬邪風乘虛侵襲經(jīng)絡或臟腑，導致營衛(wèi)不和，氣血瘀滯者；⑷糖尿病屬氣血陰陽俱虛而并發(fā)神經(jīng)痛者，可以本方加白術(shù)治之；⑸多發(fā)性動脈炎屬脈絡受阻，氣血運行不暢者，可以本力加黃芪、丹參等治療；⑹寒冷性多發(fā)性紅斑屬寒邪侵襲，營衛(wèi)不和，血脈阻滯者；⑺產(chǎn)；后高熱、宮外孕術(shù)后高熱屬氣血虛弱，外為邪侵，營衛(wèi)失和，氣血失調(diào)者可以本方化裁?自療：⑻睪丸疼痛屬寒凝經(jīng)脈，營衛(wèi)不利者，可以本方加減化裁治之，睪丸痛甚者加橘核，元胡，陰囊紅腫疼痛朋貫眾、龍膽草、；木通、蒼術(shù)，精索靜脈曲張者加桃仁、紅花、木香；⑼過敏性鼻炎屆肺氣不足，衛(wèi)氣失調(diào)者，用本方加黃芪、黨參、白術(shù)，鼻流黃濁涕者加黃芩、黃柏，鼻塞重者加辛夷、白芷、蒼耳子，鼻流清水難以休止者加五味子、烏梅、訶子；⑽濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、冬季皮炎、凍瘡、埂皮病、雷諾氏病等屬營：衛(wèi)不和者。
    [原文]
    太隕病，頭痛，發(fā)熟，汗出，惡風，桂枝湯主之。(13)
    [提要]進一步論述桂枝湯證的臨床表現(xiàn)。
    [解析]本條所述桂枝湯的主治證候，已分別見于第2條、第12條，看似重復，其實本條以“太陽病”冠首，并直述桂枝湯的四個主癥，重在示人運用桂枝湯應以證候表現(xiàn)為主，即凡見發(fā)熱、惡風、頭痛、汗出者，皆可運用桂枝湯主治。當然，凡見上述證候者，亦即可診斷為太陽中風證。
    本條與第1條相比，有頭痛而無項強，與第12條相較，有惡風而無惡寒。但頭痛項強均屬太陽經(jīng)氣不舒，惡風惡寒只是程度不同而性質(zhì)則一，因此，病見頭痛、惡風、發(fā)熱，即反映病在太陽之表，更見汗出，則屬太陽中風無疑。從上述內(nèi)容看，本條尚有示人頭痛、發(fā)熱、惡風是中風、傷寒所共有，唯汗出一癥為中風與傷寒的鑒別要點之意。
    本條僅述癥而未言脈，意在說明太陽中風證其脈固多見浮緩，但桂枝湯所主治之證候卻未必一定全是浮綏之脈，如第57條“傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”，即是桂枝湯旺而脈見浮數(shù)者。所以運用桂枝湯時必須脈癥合參，全面分析，既要知道桂枝湯證的典型脈象應為浮緩，又要了解在主癥已見的情況下，即使脈不浮緩，亦可放膽應用桂枝湯。
    此外，本條所論尚有擴大桂枝湯應用范圍的作用，“太陽病”三字，泛指一切表證，在外感熱病的過程中，無論中風或傷寒，亦無論經(jīng)過治療與：否，只要出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，汗出惡風，辨證屬于衛(wèi)失外護，營不內(nèi)守，營衛(wèi)不和時，即可應用此方。此正如柯韻伯《傷寒來蘇集》所說：“此條是桂枝本證，辨證為主，合此證即用此湯，不必問其為傷寒、中風、雜病也。今人鑿分風寒，不知辨證，故仲景佳方，置之疑窟。四證中頭痛是太陽本證，頭痛、發(fā)熱、惡風與麻黃證同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證?！?br />     [原文]
    太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救⑴邪風⑵者，宜桂枝湯。(95)
    [詞解]⑴救：解除之意。
    ⑵邪風：此處指風邪。
    [提要]論太陽中風的病因病機及證治。
    [解析]本條對太陽中風證的證候特點、機理、病因、治療作了進一步的補充和說明。
    本條指出太陽中風證的基本癥狀是發(fā)熱汗出，進一步強調(diào)了中風與傷寒的辨證關(guān)鍵在于汗出—一癥。又提出其基本病機是營弱衛(wèi)強。所謂衛(wèi)強，并非指衛(wèi)氣的正常功能強盛，而是說由于風寒襲表，衛(wèi)氣浮盛；于外，與邪相爭，導致發(fā)熱的病理性亢奮狀態(tài)，亦即“陽浮者，熱自發(fā)”之意。所謂營弱，亦不是營陰真正的虛弱，而是指衛(wèi)外不固，營不內(nèi)守而外泄所致的汗出而言。由于汗出營傷，與“衛(wèi)強”相比呈現(xiàn)出相對不足的狀態(tài)，故稱“榮弱”，亦即“陰弱者，污自出”之意。榮弱衛(wèi)強，即后人所謂的營衛(wèi)不和或營衛(wèi)失調(diào)，其中以衛(wèi)氣的病理改變?yōu)橹?，而營氣失和乃衛(wèi)失外固所致。由于太陽中風證是因風寒外襲，風邪偏勝，營衛(wèi)失和所致，當用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，故曰：“欲救邪風者，宜桂枝湯?！?br />     本條以“發(fā)熱汗出”，點出太陽中風的主證，以“榮弱衛(wèi)強”道出其基本病機，以“欲救邪風”說明其病因與治則，以桂枝湯點出其治療方劑，是因癥狀而分析病機，因病機而推斷病因，因病因、病機而決定治療，充分體現(xiàn)了仲景理法方藥融于一貫的原則。
    [原文]
    太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池⑴、風府⑵，卻與桂枝湯則愈。(24)
    [詞解]⑴風池：足少陽膽經(jīng)穴名。在枕骨粗隆直下正中凹陷與乳突連線之中點，兩筋間凹陷處。
    ⑵風府：督脈經(jīng)穴名。在后項人發(fā)際一寸處，枕骨與第一頸椎之間。
    [提要]論服桂枝湯反煩不解者當針藥并用。
    [解析]太陽中風，服桂枝湯本為正確的治法，應見遍身微似汗出而解?！俺醴?，即按煎服要求，桂枝湯一劑煮取三升，服第一升。今服桂枝湯后，不僅未見汗出病減，反而出現(xiàn)“反煩不解”，即煩悶不舒之象。此似屬藥不對證，或已發(fā)生傳變之象。但這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，并非藥不對證，而是因為太陽在經(jīng)之邪過盛的緣故。由于太陽在經(jīng)之邪過盛，服桂枝湯后，正氣得藥力之助，欲驅(qū)邪外出，但病重藥輕，尚不能達到驅(qū)邪的目的，由于正邪相爭激烈，加之經(jīng)氣郁滯，郁陽不宣，故見反煩而表證不解。在這種情況下，如仍按原法給藥則有更增煩熱之虞，其治療之法當先刺風池、風府，以疏通太陽經(jīng)氣之閉塞，泄太陽經(jīng)中之外邪，等經(jīng)氣稍通，邪氣稍泄，然后再服桂枝湯如法取汗，以解表邪。此正是稟承了《素問·評熱病論》“表里刺之，飲之服湯”之法。
    本論第4條云：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！北緱l初服桂枝湯后，雖反煩不解，但基本脈癥未變，故斷為不傳。若服桂枝湯后，煩躁不解，基本脈癥也發(fā)生了變化，則是病已傳變，切忌再與桂枝湯。如第26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”即是一例。
    [原文]
    太陽病，外證⑴未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。(42)
    [詞解]⑴外證：即表證。指發(fā)熱、惡風寒、頭痛等表證而言。
    [提要]論太陽病脈見浮弱者宜桂枝湯。
    [解析]太陽病外證未解，是指發(fā)熱、惡寒、頭痛等表證仍在，當發(fā)汗解表。若脈浮緊無汁，宜麻黃湯開玄府以發(fā)汗。但因本證脈見浮弱，浮弱者，仍是“陽浮而陰弱”之意，故仍以服桂枝湯解肌發(fā)汗為宜。
    此外，本方還有擴展桂枝湯應用范圍之意在內(nèi)，從文中看，并未提有汗、無污，言外之意，凡太陽病外證未解，不論有汗無汗，只要是脈見浮弱，有正氣不足之機，不耐麻黃湯峻汗者，均可以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪。